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重症监护室医生所需的技能十分广泛。我们会做外科手术，将管子插入病人的胸腔、颈部和血管。我们必须是高超的沟通者，因为往往在与病人家属第一次见面时就要告诉他们此生最可怕的消息。我们会协助获取并解读身体各个部分的医学影像，从骨骼的X光片到脑部的CT扫描片。我们用强劲的药物调节身体的生理机能，并要对这些机能了如指掌。我们的工作环境被能显示数百种不同信息的监视器所包围，被显示屏上各种颜色的波形照亮。面对挣扎求生的病人，我们综合运用所有技能，想方设法弄清楚症结所在。然后我们通过团队协作去解决发现的问题。
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我们所需知识与技能之宽泛，有时会让我觉得自己在自家医院里也像个冒牌货。第一次有这种感觉是在2003年。当时我只是个医学生，在一群杰出的军事整形医师参加的年会上，面对众多高端听众发表演讲。我曾在内华达沙漠同美军军医一起，接受了一整个夏天的训练，于是想在年会上跟大家分享一下那次模拟战场演习。当我站起来，投影仪的灯光闪现，我突然语塞。那一刻仿佛成为永恒，我呆呆地看着眼前这些衣着服帖的听众，心里在问自己：“我何德何能，竟站在这儿？”从某些角度来说，我确实应该怀疑自己：在这样一群经历丰富的老手面前，我没有资格谈论这个话题。幸运的是，当第一张幻灯片打到我身后的屏幕上时，一切豁然开朗，余下的20分钟一下子就过去了。但事后在军官食堂里，当大家告诉我很喜欢我的演讲，我还是一点都不相信。
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15年后，许多话题我都完全有资格谈论了，但在医学会议上发表演讲时，有时还是会有那种感觉，其他医生一定也有同样的时刻。我们重症监护室医生对自身常存怀疑并不奇怪，因为我们需要透彻理解13 000种疾病诊断、6 000种药物和4 000种外科手术，[7]说不定哪天我们就需要用上其中一种方法来治疗某种疾病。这种感觉就像是做家庭医生，除了用尽方法治愈病重者，人们还期待你了解医学的一切。我们须问对问题，并明白能在何处找到答案，这种技能远胜于任何死记硬背的医学知识。在医院里，我们时常稍不留意就闯入了其他科室的领域，处理多年不曾遇到的情况，问题甫一解决就立马要全力以赴应对下一个问题。我们是解决问题的专家，既思维敏捷，又讲究真凭实据。
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我职业生涯中许多值得一提的时刻不是依靠枯燥的医学知识，而是与这种解决问题的方式有关。在急诊部工作那会儿，我记得某个周六的下午，来自当地10岁以下球队的32名浑身泥泞的橄榄球运动员挤进了繁忙的候诊室。他们的对手玩了个过火的恶作剧，在赛后的咖喱餐中加了薄荷醇肌肉镇痛膏。32个孩子手拿水瓶，不停地冲洗自己火辣辣的、满是薄荷味的嘴。我检查完这种肌肉镇痛膏的化学成分后发现，舌头发辣完全不是他们最应该担心的问题。这种药膏的有效成分是阿司匹林，这种柳树皮提取物最初被古埃及人用来止痛。[8]不幸的是，阿司匹林若过量使用便有毒性，特别是对孩子来说。面对满室受惊的孩子和忧心忡忡的父母，给每个孩子做血液浓度测试的标准流程已经变得不现实，时间可不等人。我们需要想出一个更富创造性的医疗解决方法，于是我站在候诊室门口，空气里弥漫着泥靴和淤浆的气味，我问道：“你们中咖喱吃得最多的是哪个？”
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幸好，一个瘦小的男孩举起手，他记得朋友们都笑话他吃得太快，在味蕾察觉出薄荷味之前他就已经把饭吃完了。我们把他带到一旁，给他做了血液测试。测试结果让人松了口气，他血液中的水杨酸（阿司匹林的化学名称）水平远低于需要接受治疗的阈值。我们可以安全地假设，既然这个小男孩与同伴相比食量较大，体重较轻，那么其他各位小运动员都可以返回运动场了。这个接受血液测试的男孩使队友们皆免于针刺之苦，理应获得“最佳球员”的称号。
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研究生考试时，若遇到难应付的问题，我通常会先用自己的套路作答：“好吧，这个问题的答案可以分为三大部分……”这能给我额外几秒钟时间思考，然后我的大脑能归纳出其中至少一个部分。不过，在回答“病人怎么进入重症监护室？”这个问题时，真的是有三个可能的答案：前门、侧门或手术室门。
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人们一般把急诊部看作医院的“前门”。这里是某些病人的必经入口，他们通过救护车、救护直升机抵达医院，或者情急之下自己上门，甚或像有次我看到的那样，从一辆疾驰的汽车上滚下来。那些生理体征数值（包括心率、血压和意识状态）不佳、已被判定为危重的病人会被直接送到急诊部一个叫作“复苏区”（resus）的地方。“Resus”是“resuscitation”的简写，复苏区的病床单独隔间，配置各种理想的设备，以高效、及时的方式护理病情最为严重的病人。复苏区的每一个区域都可随时取用急救药品，配备可即刻使用的呼吸机，还有高比例的护理人员—他们全都训练有素，随时准备抢救生命。这里就像一个缩小版的重症监护室，只是反应更迅速，但仅能维持较短的时间。某些医生的专长便是在该阶段治疗病人，他们自称“复苏师”。重症监护室医生也会前往复苏区，但一般是在病人需要转交给他们的时候。
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作为一名重症监护室主任医师，我破旧的移动寻呼机上时常会闪现一些熟悉的数字。当寻呼机上出现数字915（复苏代码），我的肾上腺素便会即刻升高，因为这个数字告诉我要马上行动起来了，即便此时我可能正在离医院十几公里的酒吧里淡定地坐着。给刚从一团乱麻般的外部世界进入医院的病人做复苏，是最刺激也最危险的工作时刻，病人们满身脏泥、血渍，通常穿着牛仔裤，他们入院前的信息几近于无。如果你慌了，病人也会跟着慌，其他人也一样，而惊慌从来不可能救人一命。当我穿过那些红色的门，永远不会知道门后等着我的是什么，我在脑海里排演着最可怕的情景，缓缓深吸一口气，让自己看起来外表平静，以缓和内心的慌乱。我试图在一片混乱的海洋中营造一湾有序的水塘。重症特护医生通常帮助病人在疾病早期稳定病情，协助做出诊断或短期治疗计划，决定病人是否适合转至重症监护室。只有当病情稳定时，病危病人才能安全转至我们的重症监护室，开启治疗的下一阶段。
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我病人中的三分之一都是直接从医院其他病房转到重症监护室的，也就是从所谓的“侧门”进入。他们在病重到需要接受重症监护之前，可能已经在医院接受了几天、几周乃至几个月的治疗。复苏病人的个人信息一片空白，而病房病人带来的是一种完全不同的挑战。当走进一个不太熟悉的病房来见转诊病人时，我有个秘密技巧，能迅速找到其中的危重病人。环视四周，某张病床的布帘会被放下来，在这帘子的底端，你能看到许多医生和护士的鞋。有些人只是静静地站着看，另一些人则不时在床边走动。一旦我靠近些，就能听到监护仪发出的熟悉声响。在帘子四周瞧一瞧，转诊团队告诉我的诸种细节完全印证了我通过直觉想象出的画面。
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病房病人转移到重症监护室时，与之相伴的是丰富的信息，有各种检测结果、X光片、治疗笔记，以及最危险的东西—其他医生的意见。大多数临床诊断失误并非由于医生不称职或缺乏知识，而是因为人类思维本身。在面对时间压力、海量数据、复杂性和不确定性时，我们的大脑理所当然会寻找各种捷径。我们用直观推测来代替深层思考，依靠经验、他人的意见，以及能打消自己疑虑的决定。当我们的远古祖先在炎热的稀树草原上面对一大群角马时，这种抄近路的想法能救他们一命；但当我们在病房里面对性命岌岌可危的病人时，这些捷径恐怕救不了多少人。
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假设今天某个同事告诉我，创伤病房里的一个病人因为车祸后严重感染，已经呼吸困难三天了，我的直觉是相信他说的话。我会查看病人的血液检测结果，下意识地关注那些能够佐证我的假设的数据。我始终记得上一个病人的脸，他是我从同一个病房收治的病人，因为严重感染而病逝，我下定决心这次要有所改变。我的猿类大脑或许对走捷径感到开心，但我的批判性思维并不如此。我可不能让这些捷径主宰我所有的工作。我急需洞察力和训练，告诫另一个自己不要想着凡事抄近路。我需要从头开始，带着逻辑独立思考，问问自己：“如果那并不是问题所在呢？”如果我不这样做，我就不可能知道这个病人根本没有严重感染，而是体内大量出血止不住。抗生素和呼吸机在这种情况下肯定没什么用。这个病人最需要的是手术止血。值得庆幸的是，重症监护作为一个专业门类，在发展中吸纳了认知科学的优秀成果，解决了人类固有的一些缺陷。
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作为一名医生，我犯过不少错。但我并不是个糟糕的医生。我只是个普通人，在一个不普通的环境里工作。医学领域的大多数失误与知识或技能缺陷无关，我曾担心自己无法诊断出罕见疾病，或者在最危急的时候犯下复杂的流程错误，但这些我通通没犯过。如今我知晓，我曾犯过的、将来也可能会犯的错误，并不会有多复杂，都是简单的、可预料到的错误。这些失误就是你哪天在购物、与朋友倾谈或开车时会犯下的那种。我们基于直观推测得出的结论在很多情形下是正确的，但有时也可能是错的。你可能会三次在同一个地方寻找家门钥匙，坚信自己一定是把钥匙落在那儿了。你可能一进商店就忘了最初想要买的那样东西。这些错误会犯，但生活还将继续。
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不幸的是，当一个病人身处生死边缘时，这些简单的错误有可能会要了他的命。同样是由人来参与的事务，这些错误如果发生在会计、银行或软件开发这些行业里兴许还能接受，但在医学领域，错误会带来疼痛、苦难甚至死亡。
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将医疗失误视作正常的人类失误，这一认知使医疗体系发生了循序渐进的改变。时至今日，当某个医生犯下潜在的严重错误时，整个体系能有效防止该错误对病人造成伤害。我可能想用针筒往病人的血管而非胃里注射致命剂量的空气，但一种特殊的信念会制止我这么做。重症监护培植了一个强健的系统，它有可能会温和地失效，但绝不可能发生灾难性的失灵。它能预料到人为错误，利用自身的弹性和冗杂配置，提供相应的补偿机制。无论如何，它绝不完美，仍有很长的路要走。
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这些改进是通过三方面的革新达成的。阿图·葛文德的颠覆性著作《清单革命》[9]将那些简单却有效的技巧引入了医学领域，这些技巧是你想记住要买的必需品时就已用过的。葛文德介绍了世界卫生组织推出的《手术安全核查单》，在每次手术之前，执行简简单单几个关键步骤，比如核查病人的姓名和过敏源，就可以拯救数百万条性命。[10]如今，我们已将这份核查单列入重症监护程序之中，比如在实施气管切开术前，又或是在日常查房之中。
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第二个方面的革新则借鉴了航空等行业中使用的技巧，以在危机期间改善团队行为。机组资源管理（CRM）赋予了团队初级员工质询高级员工决策的权力，以拉平等级，由此提升安全性。机组资源管理能够帮助团队在可能的灾难面前凝聚人心，高效且安全地展开合作。在重症监护的突发情况中，我现在不会急赶着往前冲，而是选择后退一步，从整体上了解情况，分配人员，听取他人的良好意见，然后再采取行动。
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最后一个革新建立在诺贝尔奖得主丹尼尔·卡内曼的成就之上，体现在他催人奋进的著作《思考，快与慢》中。[11]医疗失误实际上是人类根深蒂固的启发式认知的一种表现，承认这一点，我们才敢于在医疗过程中寻找那些普遍被描述为认知错误的东西。每一天，我都在见证锚定效应[12]存在的证据—某个医生较早时候所做的错误诊断会永久地贴在这个病人身上。我意识到自己在照顾完某个患有罕见病的病人之后，一段时间里都会不自觉地给其他病人做同一种罕见病的测试。我知道自己是在为证实直觉寻找证据，倾向于相信那些并不太方便获得的事实，若不如此，便会产生心理冲突，形成认知失调。让自己对这些人为失误做好心理准备，可以防止一错再错。认清这些错误，能让我成为一名更好的重症监护室医生。
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最后一种进入重症监护室的方式—从手术室门进入—是为某些接受特定的外科手术后的病人准备的。转入重症监护室可能本就在手术计划之中，也可能是手术或麻醉过程中突发并发症，导致病人不得不被送入重症监护室。某些大手术结束后，病人需要一段时间的密切观察或器官支持，这样的手术包括食道癌手术、肺部分切除手术，以及心脏手术。在某些情况下，尽管病人接受的并非大型手术，但其恶劣的健康状况会促使术后转至重症监护必须被列入计划。预测何人该在术后转移并不容易。一些医院给病人提供运动测试，以分析病人对手术的耐受力。但这些测试既费时间又费钱，而且不是所有病人都有能力参与。可穿戴设备的爆炸式增长让我想到，是否可以让病人仅佩戴可测量生理信号的手表，以代替那些更具侵入性的测试。尽管研究仍在进行中，很可能还要花上十年工夫，但可穿戴技术能够提升风险预测模型的精准性，以便我们在大手术后更好地照顾病人。[13]
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这种有计划的术后重症监护室使用需求带来了巨大的挑战。除了冬季的定期需求增长外，重症监护室的日常容量难以预料。所以，当你做完手术需要一张重症监护室床位，你能否住进去取决于手术前一晚医院的忙闲程度。如果一个车祸病人急需这最后一张空的重症监护室病床，医生会怎么跟第二天一早做完手术也需要这张床位的癌症病人说呢？大多数情况下，外科医生、重症监护室医生和护士应及时为此向手术病人道歉，以免道歉听起来毫无诚意。这套高压体系一直近乎满负载运行，其结果就是手术被频繁推迟。[14]解决该问题最显而易见的方式是扩展重症监护室的病床容量，但这需要耗费大量财务支出。所以，提升治疗效率只能通过其他方法。对财务部门来说，在医院系统中，任何扩容都意味着资源可能被闲置，并非保障病人安全的必然举措。如果系统失去弹性，将变得僵硬，脆弱，极易崩溃。
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有人想出了一个创新解决方案，即试图设立一个完全不存在床位的重症监护区域。这种解决床位紧张问题的方案看似奇怪，但我们须明白，很多时候重症监护室床位缺乏，是因为重症监护室病人在症状改善后，由于标准病房床位紧张而无法搬离重症监护室。在这种情形下，若重症监护室仅占有一个物理空间，病人就能在转去专门的手术病房接受手术后，直接回到重症监护室里他原本占有的那个位置。不出意外，接受24小时密切观察后，病人就能回到他最初入院的那间病房了，如此一来，便形成了循环。这种简单且高效的策略于去年应用后，让数百例手术得以实施，其中许多例在之前原本可能被取消。[15]
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哥本哈根那个漫长的炎炎夏日过去65年后，重症监护室已经变成一个截然不同的地方。在西方国家，几乎每个急诊医院都设有一个用于照料危重病人的区域。那些轮班医学生在1952年哥本哈根脊髓灰质炎疫情期间充当呼吸机的做法已成为历史；如今，无论是技术层面，还是在高度专业的人员、药物和治疗方法的配备方面，重症监护已然屹立于医学前沿。这一切改善都要耗费巨大资金，在重症监护室待上一晚的开销是3 000英镑。[16]不仅是钱财上的消耗，照料病人的人力成本也是巨大的。一个典型的重症监护团队包括一对一护理和治疗助手、一个由全科医生和专科医生组成的医疗团队、一名药剂师、一名理疗师、一名营养师、一名职业康复师、一名社工、一名心理医生和一系列支持性服务。尽管人们对重症监护治疗的高昂费用有所担忧，但实际上在重症监护室中治疗患者要比其他许多疗法（包括使用初级治疗的药物）费用低廉。举个例子，有分析表明，重症监护治疗每抢救一个人所需的费用约为4万英镑，而给健康状况较好的患者服用他汀类药物以治疗高胆固醇，所需费用可高达22万英镑。[17]
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在重症监护室里治疗危重病人，能显著降低其病死概率。由于整个体系、医学训练、装备和循证治疗法的改进，接受重症监护治疗的病人的平均死亡率随着时间推移逐渐降低。[18]现今，全球每年都有3 000万病人被送入重症监护室接受治疗，其中2 400万人能存活下来。[19]据此我们可以推测，自薇薇成为接受重症监护治疗的首位病人后，到今天为止，重症监护拯救了约5亿人的生命。即便如此，维持生命并非重症监护的唯一目的。当我看着一位母亲的眼睛，告诉她我们将竭尽全力挽救她的儿子时，我的意思是：医生们将尽其所能让她的儿子恢复到病前的生活质量。有证据表明，重症监护能显著提升病人的存活概率，由此过上充满意义的生活，而不仅仅是活着。[20]
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在成为世界上首位重症监护室病人后的20年里，薇薇长大，恋爱，订婚，读了无数本书。她的生活五彩斑斓，充满欢声笑语。然而，不幸的是，当薇薇30岁时，她突然病重。她的双肺功能虚弱，呼吸急促，家人将她送回布勒格丹医院—这次不是因为脊髓灰质炎，而是因为第一次逃出生天所带来的后果。急促的呼吸表明她的胸腔已被反复感染，但这次的情况有所不同。1971年9月，她因肺炎入院，这次她再也没能回家。薇薇走得很平和，年仅32岁。重症监护在20年前给了她再活一次的机会，但这次没能挽救她。的确如此，即便在67年后的今天，重症监护也不可能救下每一个人，我们仍有许多东西要学习。我们需要弄清楚病人在康复多年以后，重症监护是如何仍然影响其健康状况的。我们需要围绕谁应该接受重症监护治疗，而不单单是谁能接受重症监护治疗这样重要的伦理和道德问题进行辩论。我们需要提升专业水平，这样，如果薇薇第二次入院是送到我所在的医院，我能确保让她活下来。我们还需要告诉公众，什么是有可能实现的，什么是正确的，什么是错误的。
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