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这些近代的隔离病院，是在外人的刺激和影响下创建的，很容易被人完全视为西化的产物。然而，如果将防疫医院与以上所谈到的安济坊或留养所做一对照，就不能不说，无论是隔离意识，还是设置寓所隔离病人并予以治疗的具体做法，防疫医院与留养所之类并无根本性的差别，不同的是医疗手段以及对可能存在疫情人群的查验。过去只是收养或留养，对患疫病人绝不强制入院，而这可能正是当时民众对租界工部局强行挨户检验强烈不满的重要原因。所以，它其实也含有传统的因子。当然，西医的引进，西人全面检验和强制入院这一隔离手段，也使清末的防疫医院出现了新的内容。而后一方面内容的缺失，是与明清时期国家对除了道德和秩序以外的地方公共事物基本采取适度倡导甚至放任自流的传统策略直接相关的。这一策略使明清时期国家能够以非常少的官员基本有序地控制十分庞大的社会，但又缺乏足够的能力来强制实行一些社会自身难以完成的公共管理措施，比如公共卫生等，从而导致传统社会不少值得重视的创意往往难以得到广泛而拥有制度保障的推广，而始终停留在自生自灭的水平上。从长时段来看，这无疑就是中国传统国家的弱点之一，同时也是清末新政的意义所在。另外，以上防疫医院的建立，尽管乡贤领导的社会力量起到了发起和组织的重要作用，但国家和官府的支持仍是不可或缺的。可见，在清末，官方和社会对社会公共管理的职能在共同扩展，并非是此消彼长的零和关系，反映出在同西方文明较量中，整个社会对以上所说弱点的体认。
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当然，应该指出，传统对病人的隔离基本是一种自愿的收留或收养，没有强制查验这一环节，而且隔离涉及的范围很小，与西方的quarantine等很彻底地将整个地区隔离的做法相差甚远，因此从现代的观点看，这些隔离政策可能算不上真正的隔离。[150]因此所谓的隔离对整个社会来说也是不彻底的。检验的缺乏乃是传统国家公共管理职能薄弱的一个表现。
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（三）检疫
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检疫，主要是指关津对流入本地人口的疫情检查，这一制度，在欧洲，是人们在同黑死病的斗争中于15世纪逐渐建立起来的。[151]而它在中国的出现，则与天花的巨大杀伤力有关。清初，对天花普遍易感的满族人入关后，出于对出痘的恐惧，设立了“查痘章京”一职，并于嘉庆年间开始，对出洋回国之人是否有痘疮予以检查。[152]不过这种检查仅限于天花，而且国内榷关也基本没有这项职能。所以近代海关的检疫制度，主体上是从西方传入的。中国最早的近代海港检疫制度始设于同治十二年（1873年），当时因东南亚有霍乱流行，乃有江海关税务司拟定检疫章程，呈政府批准并请驻华外交官同意，予以施行，并逐渐在宁波、天津等地推行。[153]此后，这一制度在江海关一直严格实行，比如在1892年至1902年这十年间，据《海关十年报告》记载，就有四年因中国其他地区有疫病流行而采取了大规模的检疫措施：
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1894年5月，当香港和广州宣布已受病菌污染并采取隔离措施时，上海海关随即规定，对所有来自这些口岸的旅客进行体格检查，并要他们先行提交“免疫通行证”，然后才允许他们入境和工作。这项检查一直持续到9月中旬。工部局如临大敌，下令彻底打扫公共租界，并在浦东和杨树浦建立了一些临时性医院和一处熏蒸消毒站。在夏季，同香港的贸易来往逐渐减少，直至事实上停顿下来。1896年，对来自南方各口岸的所有船只又不得不采取检疫措施，但这一次除中国旅客的数量略有减少外，贸易很少或甚至没有受到干扰。接着在1898年再次规定必须检疫。次年4月，吴凇口外的崇宝沙（Chung Pao-sha Island）设立了卫生站。从事检查的医务人员，在12月份结束检疫时，已检查了422艘船只和55 589人次。过去两年，马尼拉、台湾、厦门、汕头、牛庄和日本先后被列为染疫地区，该站负责官员的工作量随之大增。这更加清楚地证实了卫生站的价值。[154]
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这些由外人控制的海关在检疫时对华人不甚恭敬甚至予以侮辱之类的现象，必然是存在的[155]，不过就其输入并促发了国人自己建立对防疫极为必要的检疫制度这一点，仍应给予肯定。
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四、人工免疫
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（一）清代人工免疫概论
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免疫是指人体在患病过程中对疾病形成的抗感染能力，人工免疫也就是用人工的方法使人体不需罹患某一疾病就能获得对该疾病的抵抗力。现代的人工免疫法基本就是预防接种法。一般来说，这一做法源起于18世纪末的欧洲。不过在中国古代，在“以毒攻毒”理念的指导下，也有一些重要免疫史迹，特别是16世纪以来出现并不断取得发展的人痘术，更是给中国古代预防医学史写下了极为光彩的一笔。[156]
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关于人痘术的发明，清代广泛流传着宋代峨眉山人为太平宰相王旦之子接种的传说，不过经过范行准的细密考证，基本可以确定种痘始于明隆庆年间，即16世纪中后期。[157]对于人痘术的发明和发展以及嘉庆年间西洋牛痘术的传入和传播等情况，目前的学术界已有相当多的论述，综合已有的研究，可概略地表述如下：
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种痘术最初于16世纪中叶出现在皖南和江西的弋阳等地，大约在清初传入江南，之后又逐渐流布大江南北，不过南方的普及程度远高于北方，种痘技艺也较北方精良。当时的种痘之法，根据钦定的《医宗金鉴》总结，主要有四种：第一，痘衣法，将痘疮患者的衣服给需要接种的人穿，以引起感染。第二，痘浆法，用棉花蘸上痘疮的浆液，塞进被接种者的鼻孔。第三，旱苗法，将收集的痘痂阴干研成细末，用细管吹入被接种者的鼻孔。第四，水苗法，用棉花蘸上水调的痘痂细末后，塞入被接种者的鼻孔。对这几种方法，《医宗金鉴》评论道：“然即四者而较之，水苗为上，旱苗次之，痘衣多不应验，痘浆太涉残忍。故古法独用水苗，盖取其和平稳当也。近世始用旱苗，法虽捷径，微觉迅烈。若痘衣、痘浆之说，则断不可从。夫水苗之所以善者，以其势甚和平，不疾不徐，渐次而人，接种之后，小儿无受伤之处，胎毒有斯发之机，百发百中，捷于影响，尽善尽美，可法可传，为种痘之最优者。其次则旱苗虽烈，犹与水苗之法相近，儿体壮盛，犹或可施。”[158]到了18世纪晚期，江南的人痘种法又发展出所谓的“湖州派”和“松江派”，前者选取出痘过程较为顺利的病人之痘痂为苗，后者则利用经贮存、药力提炼、传种多次的“熟苗”，两者相较，湖州派的方法危险性较大，人工感染后常出现病情严重的情况，所以渐为松江派所取代。而且对于选苗，人们逐渐认识到：“其苗传种愈久，则药力之提拔愈清，人工之选练愈熟，火毒汰尽，精气独存。”如能连续接种7次，则成为“熟苗”[159]，使用起来较为安全可靠。表明当时的种痘术已达到相当高的水准。到18世纪末、19世纪初，人痘在绅宦之家已有相当高的普及率，据日本平泽元恺在《琼浦纪行》中的说法，已到达“十之八九”[160]，民间也有相当的普及，不过主要限于南方。
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牛痘接种法是由英国医生琴纳 （Edward Jenner，1749—1823）于1796年发明的，国内一般认为这一发明乃是在中国传入的人痘接种法的启示下出现的，不过，在世界医学史界，欧洲的人痘术是否真的是从中国传入，似乎还没有定论。[161]但不管怎样，牛痘很快为国人接受应该与人痘接种术在当时已比较成熟和普及有关。牛痘发明后不久，就于嘉庆十年春（1805年）由澳门葡商将这一技术带到中国，并迅速为国人所接受和推广。最早的推动者是广东的邱熹和郑崇谦等人。牛痘传入的当年，郑崇谦就设立牛痘局推广此术，并同斯当东一道，将英国广州领事馆医生皮尔逊口授的种痘方法译成中文刊行，题为《英吉利国新出种痘奇书》（内题《新订种痘奇书详悉》）。当时，适在澳门的邱熹，在“身试果验”后，随即进入牛痘局学习其术，终身以传种牛痘为业，并于嘉庆二十二年（1817年）撰成并刊布了《引痘略》。之后，牛痘由南向北逐步传遍大江南北，道光初年以后，北京、湖南、湖北、福建、江苏、浙江、天津、河南等地都先后设立了牛痘局。[162]
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由此可见，有关人痘和牛痘的发明、引入和传播的基本史迹，目前的研究也已有相当清晰的勾勒，不过关于它们在江南引入、推广的具体、细致的情况.仍有待进一步探讨，另外，对以上过程中，国家、官府和乡贤所起的不同作用，以及牛痘局设立的历史传承和演进等问题，已有的研究除梁其姿等人有所论及外，基本还缺乏关注。以下就在前人研究的基础上，就上述问题谈点一孔之见。
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（二）人痘术在江南的引入及推广
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现有的研究虽已表明，人痘术在明隆万年间已在皖南和江西等地出现，而且至迟到18世纪中叶，江南的人痘接种术已在全国居于领先地位，但对其究竟何时传入江南却没有揭示。范行准和梁其姿的论著，都提到同治《湖州府志》中有关胡璞（美中）的记载，范著意在表明是胡璞编造散布了11世纪峨眉山人发明种痘术的谣言[163]，梁文则说这一记载意味着“崇祯时代的胡璞是人痘种法的创始人”[164]。《湖州府志》的原文是这样的：
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胡美中，名璞，以字行，诸生，崇祯后佯狂弃家，而精于医……时无种痘法，美中托名峨眉山人创为之，后遂传播。康熙壬辰（五十一年）后，不知所往，雍正初有于金陵见之者。[165]
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仅仅根据这一非常简略并认为存有疑点[166]的记载就断言胡璞是峨眉山人谣言的编播者，似乎有些勉强，至少证据不够充分，毕竟托名取重是古人常有的做法，并不是胡的专利，何况这则记载还出自同治时期的文献，那时这类传说早已为众所习闻。同时，这则记载说胡璞崇祯后弃家，创种痘术，那创种痘术的时间应该是清初，而非崇祯时。由于这是则地方文献，其所说的“创为之”，可能只是表明其在当地最早开展种痘术，并不一定是说这种办法是胡所发明的。明亡后胡佯狂弃家，文献中没有交代所去何方，不过我想应该有理由推测胡弃家后到了离湖州较近、种痘开展较早的宁国等地，在那里学会种痘术，然后回乡传种。因此这则记载实则表明了在江南至少在湖州，种痘术到清初才传入。[167]
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从顺治初到康熙中期以前，大概不断有传种的痘师到江南及周边各地种痘。康熙五年（1666年），丰城王翁以其术游遂昌，“人始闻而疑之，继而信之，久乃大服”[168]。康熙七年（1668年），黄宗羲之幼子百家“读书甬上，由暨阳（诸暨）挟此术至，吾友陈夔献笃奉之，号之同志”[169]。从中可见宁波的种痘术始于康熙七年，而绍兴府诸暨当在康熙初之前已有人痘接种了。在浙东南部的台州，在康熙十一年（1672年）前，尚无接种人痘者，当年，洪若皋请人“在家设坛下种，两儿两女俱按期收功无恙。人或疑其将来重发，及十余年后，台痘疫连年，予儿女竟不再出。今台城家家种痘矣。每痘疫年，种者不下数百人”[170]。康熙二十年（1681年），浦阳的傅尚霖，以种痘抵余姚，黄百家的“孙辈七人俱得安全，其未信者，邻里同舍多罹此厄”[171]。由此看来，种痘术传入江南及周边地区后，由于其效果明显，推广甚速。所以，苏州的张璐在成书于康熙三十四年（1695年）的《张氏医通》中说：“迩年有种痘之说，始自江右，达于燕齐，近则遍行南北。”[172]从以上记载，似乎可以大致推测，人痘术约在清初传入邻近皖南的浙西和苏南地区，然后渐趋传入浙东地区，并继续向南传布。省垣、府城等大城市传入的时间可能要早于县城和乡镇。
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值得指出的是，当时较早接受种痘术的都是当地的乡绅，是他们的勇于尝试，极大地加快了人痘术的推广。除了勇于尝试，有些善人还想方设法宣传普种痘苗，比如，范行准在《中国预防医学思想史》中刊布的他本人收藏的一份道光八年（1828年）的揭帖《力劝普种痘花法》，就是自题为江南云峰居士为推广种痘法而撰写、散布的宣传品。其中云：
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且近京师王公大人家常用种痘之法，因少痘殇之惨，何庶民之家，反疑畏而不种痘乎？若婴儿果能一生躲出此症，则已。既不能躲，与其听之天时自出，痘之轻重，则权不能自主；如能行种痘之法，痘之轻重，其权在人。有识之士，依法行之，则保全婴儿，良不少矣！[173]
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这类行为应该也是当时江南众多善人之善行的一部分。庶民之家较绅宦之家“反疑畏而不种痘”，除了观念因素外，恐怕还不无费用问题。据《痘科金镜赋集解》记载，雍正年间需三金才能买到“一枝丹苗”（上等的熟苗）[174]。不过，普通的种痘费用要便宜得多，在徽州，康熙中后期，集体种痘，每人需交银八分，其中，“扦苗每位三分，外五分点药，并买香油、红布”[175]。该费用，负担得起的家庭大概不在少数，不过在孩子较多、生活又不甚宽裕的家庭，吝于费用而对孩子生命顺其自然的情况应该是很常见的。所以，此类既无强制力、又不能承诺免费接种的宣传推广，效果恐怕难免差强人意。相对而言，一些慈善机构种痘规定更具实效。比如，无锡青城乡成立于道光二十三年（1843年）的保婴会规定：“出痘为婴儿最紧要事，而天花尤易传染，故须每年正二月或八九月种痘。”[176]光绪初，苏州的育婴堂规条也指出：“堂婴出天花，最易传染，故必须请人种痘，每年以冬腊两月及正月为期。”[177]当然，人痘术的普及和推广最主要的动力，还应该是种痘所获得的利益驱动，从前引詹元相《畏斋日记》中可以看到，痘师不仅可以得到非常丰厚的报酬，而且还可获得较高的礼遇。清初痘师的四出传种，似为优厚的利益所驱动。牛痘传入后，医界的一些既得利益者极力反对和阻碍牛痘的推行，原因也正在此。[178]
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相对于民间对施种人痘的积极态度，清代国家和官府却殊少作为。对种痘，虽然清廷曾有相关的指令，但几乎完全是针对皇族和喀尔喀诸藩的[179]，对地方社会并无任何硬性的规定。而且，就管见所及，江南的地方官府也很少关心人痘施种之类的事情。因此，清代人痘的施种，基本处于民间自为状态，缺乏官府和组织的介入。
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（三）牛痘术在江南的引入及推广
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关于牛痘传入江南的时间，范行准根据蒯德模《序引痘集要》的记载，认为江南要到同治二年（1863年）才有牛痘局之设，当时清军克复苏州后，由官设局于此。[180]但后来梁其姿和廖育群找到了更早的例子，梁其姿从《江宁府重修普育堂志》卷5《牛痘局章程》中得悉，南京在道光十四至十五年间（1834年至1835年）就在两江总督陶澍的命令下设立了牛痘局[181]；廖育群则从《增补牛痘三要·自序》（赵兰亭著）钩沉出道光二十八年（1848年）杭州知府邀请天台医生赵兰亭至杭州设局施种的史实。[182]此外，梁其姿还指出，句容县也于道光二十三年（1843年）成立保婴局施种牛痘。不过总体上当时施种牛痘还是比较稀罕的事，这方面的史迹还相当少。像萧山的王端履，在道光二十六年（1846年）前对牛痘也只是“未尝亲验，故妄听之而已”[183]。
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咸丰以后，由于太平天国战争的爆发，这项事业被搁置了，直到同治初年战争结束后，牛痘局才在江南各地纷然兴起。除了梁其姿在文中提到的宝山（光绪二年）、昆山（光绪三年）和江阴（光绪十三年）等地设有牛痘局外，就笔者所知，开设牛痘局的县至少还有上海（同治初）[184]、靖江（同治三年）[185]、太仓州镇洋县（同治八年）[186]、娄县（光绪三年）[187]、江宁（战后恢复，光绪五年）[188]、江浦（光绪五年）[189]、宜兴和荆溪（光绪六年）[190]、海宁（光绪十二年）[191]、上虞（光绪十二年）[192]、余姚（光绪十五年）[193]、镇海（光绪十五年）[194]、桐乡青镇（光绪十八年）[195]、溧阳（光绪二十五年）[196]、奉化（光绪间）[197]、青浦（光绪间）[198]。从以上肯定不够全面的搜罗中，可以看出，开设牛痘局的高潮出现在光绪朝的前二十年间。当然，这仅是最早开设的时间，实际上，不少地方创办后，还不断增设施种牛痘的设施，比如，上海在同治初设立牛痘局后，宣统二年（1910年），广肇医院又在海界桥设痘科分院。[199]余姚牛痘局设立不久，该县乾隆间捐建的恤阴堂，在李衣源等人的主持下，于光绪二十年（1894年）重订条约八则，“每年除施材外，增种痘、施药、恤灾三事”[200]。所以，各县初创的时间多集中在光绪前二十年间，但牛痘事业的普及此后并未停止。
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