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牛痘局的广泛设立自然会对牛痘的推广起到极为重要的作用，牛痘局的施种一般是免费的，比如，道光年间句容县的牛痘局，“凡种痘，县城当官设局，有医学训导主之，以牛痘为苗……不受分文酬谢”[201]。光绪初年，葛元煦谈及上海种牛痘的情况时说：“邑庙园内官设牛痘局，贫民无力种痘者至局施种。”[202]这似乎又说明，虽然官设的牛痘局一般是免费的，但可能不能保证经常举行，所以前去求种的多为贫民无力者。有钱之人往往会请人有偿施种。况且痘局多设于城市，也给民间的私种留下了巨大的空间。另据周作人的回忆，官设的牛痘局有时也派人外出施种，不过并不经常。他说：“据说在那偏僻的地方，也有打官话的医官有时出张，施种牛痘”[203]。另外，牛痘施种的方法也与人痘不同，人痘法一般是将痘苗塞入或吹入鼻子，故当时多称“鼻苗法”或“吹种法”[204]。而牛痘种法，“以极薄小刀微剔儿左右臂，以他人痘浆点入，不过两三处，越七八日即见点”[205]。
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应该指出，牛痘传入后，人痘在相当长的一段时间里仍然流行，从前举的例子中已经看到，直到光绪初年，在一些慈善机构中，仍然施种人痘。而且作为一种新事物，在传入之初，遭受一些疑惧和某些人群的排斥也是必然的。[206]不过，就总体而言，牛痘在中国的被接受和推广，应该算是非常顺利的。[207]人痘虽然没有很快退出历史舞台，但随着牛痘局的普遍设立，官方和民间力量的支持、推广以及对人痘的压制，到光绪以后，牛痘取代人痘实际已成为不可阻挡之势。比如，晚清昆山的王德森言：“近年（光绪年间）牛痘盛行，痘科专家，几同绝响。”[208]马伯英根据1980年所做的回归调查统计，认为“人痘与牛痘二法在19世纪末至20世纪初，明显呈此消彼长趋势”[209]。
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对牛痘的施种，在国家方面一仍其旧，依然没有制定专门具体的政令。不过，颇出人意料，与对待人痘的消极态度完全不同，地方官府对此表现出了相当高的积极性。像前面提到的设立较早的江宁、句容、杭州、苏州等地的牛痘局，都是在地方官员的直接介入下设立的。以上所举完全未见官府参与的只有江浦、宝山、海宁、宜兴、荆溪和青浦等地的牛痘局。地方官员除了自己着手创办外，有些级别较高的官员还通饬下属官员捐廉举办。比如，薛福成在任宁绍台道时，在地方绅士的建议下，自光绪十二年（1886年）始，每年认捐二百两，用于创设牛痘局，并饬下属各县每年拨款60两，延痘科设局施种。[210]光绪十九年（1893年），两江总督刘坤一应泰兴县郝令所请，“通饬各州县仿办牛痘局”[211]。此外，官府还通过张贴告示、刊刻相关书籍等办法广泛宣传、劝说民众种牛痘。这在范行准的著作中已有多条例证，于此不赘。[212]地方官府在对待牛痘和人痘的态度方面出现如此强烈的对照，笔者一时也不能完全理解。不过可以肯定，官府的积极态度始自道光时期，当时西方的影响还无足轻重，这种转变并非西化的结果。根据初步的揣摩，原因大概在于：一方面，牛痘与人痘相比，具有安全、有效等优点，这使地方官比较容易取得明显的政效；另一方面，国家虽然没有此类的政令，但勤政爱民、关心民生确是国家和儒教传统一贯宣扬和主张的，地方官府在这方面的主动，不过是这一传统思想在实践中的运用而已。这种主动也基本只是一些较为优秀的地方官员的个人行为，并不具备强制和政策性。
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不过，我们也不能就此忽略社会力量在推广牛痘中能动而重要的作用。牛痘的最初引入和推广，基本是邱熹和郑崇谦等民间人士的功劳。即使是在地方官府见其有效而介入后，社会力量在其中的作用仍是举足轻重的。这主要体现在以下三个方面：
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（1）有些牛痘局直接由乡贤创办。比如，“光绪六年，邑人周家楣……创设牛痘局，捐资开办，复与邑人任道镕各捐制钱三百千存典生息，即以息款为每岁春夏延医种痘之费，至今赖之”[213]。
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（2）在一些官府参与的牛痘局中，乡贤的作用也非常重要，有的建议，有的延医，还有的出资。比如，“清光绪十八年（青镇）里人沈善兼、沈京荣呈请桐乡县知县李绳祺岁拨钱粮平余（名票余）钱二百千文正，在圣寿寺张仙殿设局施种牛痘苗，迨至二十二年停办”[214]。“光绪三年绅士张礽杰等禀延医生一人（种牛痘），月给修膳洋银二十圆，由华娄两县捐廉致送。”[215]又如，光绪二十五年（1899年），溧阳知县杨家骡延医所设之局，经费来源为：“存庄洋二百三十元，钱一千六百七千零，又年捐钱一百三十二千。”[216]
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（3）牛痘局的开办往往借助一些社会力量创办的慈善设施。比如宝山县的保婴局，“春季并延医施种牛痘，均由公善堂董理，其费取给于全县典捐”[217]。海宁州的牛痘局也附设于由接婴所改建而成的保婴局。[218]余姚的临山牛痘局，“附设凤山义庄，清光绪十五年马有衔等创办，经费由义庄拨助”[219]。
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由此可见，牛痘局的设立虽有地方官府的全面介入，但创设的主动力，似乎更主要的还是来自以某些医生、善人及慈善机构为主体的地方社会力量。而且即使在某些较为偏僻地区首先由地官员以个人的行为主动引入，其行为依据的理念和目的可能与那些慈善家也并无实质性的差异。[220]因此，在官员籍贯地的方志中，也是将这种行为视作义举来称颂的，比如，上海的汪龙珠，“后署泰顺知县……又多购牛痘苗及用器以教泰邑之知医者，保婴无算，泰人诵之”[221]。因此，尽管国家在这方面并没有相应的政策性指令，但借助国家和官府职能在理论上的宽泛和模糊以及地方社会力量及官员作为士人的能动力，仍可以使这类事业取得相当大的发展。于此亦可见，国家、官府和社会在整个社会管理和秩序维护方面，并不存在根本和体制性的矛盾与对抗，即使其间存在各自不同的利益关系并出现某种冲突，也不意味着社会的进步。当然，这种发展虽然可观，但离现代普遍具有一定强制性的预防接种仍有相当大的距离，这种突破显然不能仅仅依靠官员个人和乡贤的力量，还有待于国家具体职能的明确和制度化。就如同卫生等公益事业的举办，尽管地方社会力量的创新、主动和活跃非常重要，也能取得一定的效果，但若没有国家相应职能的变化，就很难使广大民众获得普遍而切实的利益。这种变化还需西方文明的影响，不过19世纪地方官府在施种牛痘中表现出的积极态度，也为这种转变在观念和行为上提供了某些必要的铺垫。可以说，牛痘局这一一般被视为近代事业的设施，依靠的基本是传统的资源。
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（四）人痘、牛痘的实际接种率
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人痘或牛痘的足迹到清末已遍及江南城乡各地，不过遍及各地不等于普遍接种，实际上，由于种痘设施的有限以及国家在这方面缺乏强制性措施，实际的接种率可能不会太高，特别是在偏僻的乡村。实际的接种率，由于史料的缺乏，今天已经很难做出精确的判断了，只能做一些可能的估算。
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已有的研究揭示的多种史料虽均说到乾隆中后期以降，人痘在南方已非常普遍，但实际上，这种普遍可能只是说明种痘现象在南方各地都已出现，并不表明它具有多高的接种率。乾隆年间，杭州徽商汪鹏曾言：“种痘之法，由来已久，中土高贵之家，种者十之八九。”[222]这似乎表明当时中国的人痘接种率已达到相当高的水平，但实际并不尽然。首先这仅代表绅富阶层的情况，而绅富阶层在全民中的比例甚低。[223]而且，即使接种现象在某个家庭存在，也未必一定表明该家庭的孩子个个接种。实际上，由于以下两个因素的存在，决定了当时的种痘率不可能太高：
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（1）种痘的费用较高。首先，有很大一部分家庭难以负担；其次，较大一部分家庭即使拿得出这笔钱，但在溺婴现象普遍存在的社会中，吝于费用而对孩子生命顺其自然的情况应该是很常见的。而且，对于人痘，一直缺乏官方和社会力量的介入，至少在嘉道以前，一直不存在免费的施种机构。所以才会出现“且近京师王公大人家常用种痘之法，因少痘殇之惨，何庶民之家，反疑畏而不种痘乎”[224]这样的现象。
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（2）种人痘有一定的危险性。关于人痘的成功率，张琰曾言：“经余种者不下八九千人，屈指计之，所莫救者不过二三十耳。”[225]这样的业绩，大概只有极高明的种痘师才能达到。正常情况下，应如苏州文人彭翊所说：“南方多种痘，死者百无一二”[226]，也就是说，成功率在98％～99％之间大概更符合实际。因为嘉道以后，一些宣扬牛痘反对人痘的人士基本也持这样的估计，比如首先推介牛痘的邱熹曾言，种人痘虽事捷而功巨，“然尤失十一于千百”[227]。主张禁止人痘的金东也说：“每见素业吹种者，虽号称国手，但种至百人，即不能不失一二。”[228]不过，由于选苗不当等一些因素的存在[229]，实际死亡率高过这一比例是完全可能的。但成功率若低于95％，恐怕就不能见容于当时社会了。乾隆中期的郑望颐指出：
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今若种百儿之痘，设或损伤四五个，则必责罚种师，并不容其托足于此一村矣。[230]
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不管怎样，施种人痘存在一定的危险是无可争议的。这一点在当时的一些医案中亦有反映，比如，《王孟英医案》中就记录了数例引种痘而罹难的案例。[231]他本人在三岁种痘时也差点遭遇不幸。[232]可能正因如此，所以即使到了嘉道时期，反对种痘的仍大有人在，比如洪亮吉就说：
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近世又有种豆之法，皆病未萌而先以药劫之，往往至于破败决裂。余尝譬之，其病自至而死者，令终者也；其病未至而矫揉造作以猝至于死者，无异于兵杀者也……不妨时其饮食寒暖以待其气机之自发，何必矫揉造作使可以死、可以不死者之必至于死，且必至于速死乎？[233]
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著名医家王士雄亦“劝人勿种痘”[234]。
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由此我们不难想见，当时种痘虽然非常普遍，但实际的接种率却应该是比较低的。这在当时可能作为常识而不被注意，因而很难得到文献上直接的证明，不过从当时仍不断有痘疫流行等一些事实中，还是可以给予间接的证实。绍兴的许思湄，长期在外做幕，嘉庆十六年（1811年），时在直隶总督署任幕[235]，“自七小儿痘殇之后，大儿、八女、九女，均因出花而夭”[236]。可见当时他的几个孩子均未种痘。道咸年间，杭州曾发生天花流行，“十不救五，小儿殇于是者，日以百计”[237]。于此更可见未接种人痘人数之多。而尤其显著的是，在乾隆末至嘉庆初的这段时期内，宁波府的象山和慈溪等地仍有不完全规则的周期性痘疫的出现，大约每隔10年的时间发生一次大范围的天花流行。这表明，当时的种痘并没有对天花这一疫病的流行模式产生实质性的影响，尽管它可能在上层社会有较高的接种率。
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牛痘传入后，由于其本身比人痘更为安全有效，而且又有官府和社会力量的介入和积极推广，大范围地实行免费施种，因此，光绪以降，牛痘的接种率和实际效果较人痘为好是可以想见的。据民国《定海县志》：
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孩童患痘，避忌极多，常以烛代灯，停止针刀，并忌油煎食物，非至亲不得看视。近年牛痘盛行，此风稍杀。[238]
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该县志刊于1924年，所反映的应是清末民初的情况。牛痘的盛行导致了民俗的变化，显现出牛痘已经对孩童的疾病模式产生某种根本性的影响。根据马伯英1984年所做的回顾性调查，90岁以上老人（1894年以前出生者）未种痘率10％，80岁至89岁者（1895年至1904年出生者）和70岁至79岁者（1905年至1914年出生者）则分别为5.4％和3.53％。[239]从中可以看到晚清牛痘的施种率已达到相当高的水准，而且呈迅速提升的态势。不过我们也不能仅仅据此而做过高的估计。实际上，由于未种痘者有相当高的死亡率，故这里反映出的未种痘率必然远远低于实际数字。而且，我们不知道这些被调查者的出生地，因现在是上海人，估计多数在上海，上海这样的大都市种痘资源是其他地区无法比拟的，尚且有不在少数的人没有接种，其他地区就可想而知了。周作人在回忆录中谈到，他出生的光绪十年（1884年）前后，绍兴已开始施种牛痘，种痘的医官不时外出施种，早他出生两年的鲁迅就种过牛痘，但这种施种并不是经常性的，他出生后的三四年中就未赶上，所以还是出了天花，并还波及了只有一岁左右的妹妹，结果他有幸不死，而其妹却未能躲过劫难。[240]周作人的出生地是有名的绍兴府城，周家又是当地有名的官宦之家，种痘不够普及，就此可见一斑。因此，就整个江南地区来说，到清未有三四成以上的婴儿接种痘苗，应该已是一种乐观的估计。而此前接种率必然就更低了，能达到一成就算不错了。
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（五）种痘术对人口增长的影响
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相对于过去完全顺乎自然的情况相比，清代江南种痘术的出现和—一定程度的推广，挽救了不知凡几的小生命，无疑是值得大书特书的历史事件。由于人痘施种主要出现在清代，而清代正是中国人口剧增的历史时期，所以，不少研究者就自然地推测人痘接种术的出现和推广对清代人口增长产生了重要影响。[241]两者间存在着一定的关系，这自是毫无疑问的，不过关键是种痘术对人口增长的作用究竟有多大。依笔者的考量，我们对此不宜估计过高。首先，就时空范围来说，江南是种痘普及程度较高的地区，但江南的人口，康熙到道光年间却呈低速增长态势，增长率低于全国平均水平。[242]其次，我们再具体估算一下种痘对人口增长的贡献率。天花主要是小儿病，种痘也基本是面向小儿，5岁以下的孩子应该是种痘的主要对象。5岁以下的小孩在一个人群中所占的比例大约在10％。[243]这样，我们假设某人群有10 000人，其中5岁以下小孩为1 000人。接种率按我们前面估计的一成，则有100人接种，接种的成功率以通常的98％计（参见上文）。未接种者通常因患痘症的死亡率，据郑望颐言：
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假使一村之中有百儿出天花，未尝不延医服药，若能八九十收功，人咸称大平痘矣。甚有竭力调治，而损者几及一半者。[244]
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也就是说死亡率在10％～50％之间，范围有些过宽。又据邱熹言：“婴儿之患天花，十损二三，甚者不存五六。”[245]可以看出死亡率百分之二三十是正常的情况。另外梁其姿根据某些个案估计出痘的夭亡率为近四分之一[246]，应该是一个比较可信的数字。这里就以这一数字即25％为准。这样若没有天花接种，该1 000名儿童将有250人死于天花，而接种的话，死亡人数将降至218人。这样，若抛开其他因素，若不接种，该人群将有9 750人，而接种，则为9 782人。由于这一增长要五年才能实现，故而年均增长率则为0.045％。即使将接种率提高一倍，即20％，也不过0.091％。由此可见，人痘的施种，对清代人口的增长具有积极的影响，但影响并不大。这一点，与杜家骥关于种痘对清代皇族人口的影响的研究是一致的，他认为占皇族人口90％以上的闲散宗室、觉罗，种（人）痘率较低。在道光年间牛痘传入以前，人痘接种术的主要功绩就在于使“天花的危害对象，已缩小到主要是婴儿的范围之内了。一部分婴儿也因为接种人痘得以保全”[247]。也就是说，人痘接种对当时的皇族人口并没有产生重要的影响。至于牛痘接种，一者接种率要高，二者也相对更安全些，所以其对人口增长的影响无疑就要大得多。
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