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胡美中，名璞，以字行，诸生，崇祯后佯狂弃家，而精于医……时无种痘法，美中托名峨眉山人创为之，后遂传播。康熙壬辰（五十一年）后，不知所往，雍正初有于金陵见之者。[165]
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仅仅根据这一非常简略并认为存有疑点[166]的记载就断言胡璞是峨眉山人谣言的编播者，似乎有些勉强，至少证据不够充分，毕竟托名取重是古人常有的做法，并不是胡的专利，何况这则记载还出自同治时期的文献，那时这类传说早已为众所习闻。同时，这则记载说胡璞崇祯后弃家，创种痘术，那创种痘术的时间应该是清初，而非崇祯时。由于这是则地方文献，其所说的“创为之”，可能只是表明其在当地最早开展种痘术，并不一定是说这种办法是胡所发明的。明亡后胡佯狂弃家，文献中没有交代所去何方，不过我想应该有理由推测胡弃家后到了离湖州较近、种痘开展较早的宁国等地，在那里学会种痘术，然后回乡传种。因此这则记载实则表明了在江南至少在湖州，种痘术到清初才传入。[167]
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从顺治初到康熙中期以前，大概不断有传种的痘师到江南及周边各地种痘。康熙五年（1666年），丰城王翁以其术游遂昌，“人始闻而疑之，继而信之，久乃大服”[168]。康熙七年（1668年），黄宗羲之幼子百家“读书甬上，由暨阳（诸暨）挟此术至，吾友陈夔献笃奉之，号之同志”[169]。从中可见宁波的种痘术始于康熙七年，而绍兴府诸暨当在康熙初之前已有人痘接种了。在浙东南部的台州，在康熙十一年（1672年）前，尚无接种人痘者，当年，洪若皋请人“在家设坛下种，两儿两女俱按期收功无恙。人或疑其将来重发，及十余年后，台痘疫连年，予儿女竟不再出。今台城家家种痘矣。每痘疫年，种者不下数百人”[170]。康熙二十年（1681年），浦阳的傅尚霖，以种痘抵余姚，黄百家的“孙辈七人俱得安全，其未信者，邻里同舍多罹此厄”[171]。由此看来，种痘术传入江南及周边地区后，由于其效果明显，推广甚速。所以，苏州的张璐在成书于康熙三十四年（1695年）的《张氏医通》中说：“迩年有种痘之说，始自江右，达于燕齐，近则遍行南北。”[172]从以上记载，似乎可以大致推测，人痘术约在清初传入邻近皖南的浙西和苏南地区，然后渐趋传入浙东地区，并继续向南传布。省垣、府城等大城市传入的时间可能要早于县城和乡镇。
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值得指出的是，当时较早接受种痘术的都是当地的乡绅，是他们的勇于尝试，极大地加快了人痘术的推广。除了勇于尝试，有些善人还想方设法宣传普种痘苗，比如，范行准在《中国预防医学思想史》中刊布的他本人收藏的一份道光八年（1828年）的揭帖《力劝普种痘花法》，就是自题为江南云峰居士为推广种痘法而撰写、散布的宣传品。其中云：
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且近京师王公大人家常用种痘之法，因少痘殇之惨，何庶民之家，反疑畏而不种痘乎？若婴儿果能一生躲出此症，则已。既不能躲，与其听之天时自出，痘之轻重，则权不能自主；如能行种痘之法，痘之轻重，其权在人。有识之士，依法行之，则保全婴儿，良不少矣！[173]
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这类行为应该也是当时江南众多善人之善行的一部分。庶民之家较绅宦之家“反疑畏而不种痘”，除了观念因素外，恐怕还不无费用问题。据《痘科金镜赋集解》记载，雍正年间需三金才能买到“一枝丹苗”（上等的熟苗）[174]。不过，普通的种痘费用要便宜得多，在徽州，康熙中后期，集体种痘，每人需交银八分，其中，“扦苗每位三分，外五分点药，并买香油、红布”[175]。该费用，负担得起的家庭大概不在少数，不过在孩子较多、生活又不甚宽裕的家庭，吝于费用而对孩子生命顺其自然的情况应该是很常见的。所以，此类既无强制力、又不能承诺免费接种的宣传推广，效果恐怕难免差强人意。相对而言，一些慈善机构种痘规定更具实效。比如，无锡青城乡成立于道光二十三年（1843年）的保婴会规定：“出痘为婴儿最紧要事，而天花尤易传染，故须每年正二月或八九月种痘。”[176]光绪初，苏州的育婴堂规条也指出：“堂婴出天花，最易传染，故必须请人种痘，每年以冬腊两月及正月为期。”[177]当然，人痘术的普及和推广最主要的动力，还应该是种痘所获得的利益驱动，从前引詹元相《畏斋日记》中可以看到，痘师不仅可以得到非常丰厚的报酬，而且还可获得较高的礼遇。清初痘师的四出传种，似为优厚的利益所驱动。牛痘传入后，医界的一些既得利益者极力反对和阻碍牛痘的推行，原因也正在此。[178]
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相对于民间对施种人痘的积极态度，清代国家和官府却殊少作为。对种痘，虽然清廷曾有相关的指令，但几乎完全是针对皇族和喀尔喀诸藩的[179]，对地方社会并无任何硬性的规定。而且，就管见所及，江南的地方官府也很少关心人痘施种之类的事情。因此，清代人痘的施种，基本处于民间自为状态，缺乏官府和组织的介入。
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（三）牛痘术在江南的引入及推广
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关于牛痘传入江南的时间，范行准根据蒯德模《序引痘集要》的记载，认为江南要到同治二年（1863年）才有牛痘局之设，当时清军克复苏州后，由官设局于此。[180]但后来梁其姿和廖育群找到了更早的例子，梁其姿从《江宁府重修普育堂志》卷5《牛痘局章程》中得悉，南京在道光十四至十五年间（1834年至1835年）就在两江总督陶澍的命令下设立了牛痘局[181]；廖育群则从《增补牛痘三要·自序》（赵兰亭著）钩沉出道光二十八年（1848年）杭州知府邀请天台医生赵兰亭至杭州设局施种的史实。[182]此外，梁其姿还指出，句容县也于道光二十三年（1843年）成立保婴局施种牛痘。不过总体上当时施种牛痘还是比较稀罕的事，这方面的史迹还相当少。像萧山的王端履，在道光二十六年（1846年）前对牛痘也只是“未尝亲验，故妄听之而已”[183]。
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咸丰以后，由于太平天国战争的爆发，这项事业被搁置了，直到同治初年战争结束后，牛痘局才在江南各地纷然兴起。除了梁其姿在文中提到的宝山（光绪二年）、昆山（光绪三年）和江阴（光绪十三年）等地设有牛痘局外，就笔者所知，开设牛痘局的县至少还有上海（同治初）[184]、靖江（同治三年）[185]、太仓州镇洋县（同治八年）[186]、娄县（光绪三年）[187]、江宁（战后恢复，光绪五年）[188]、江浦（光绪五年）[189]、宜兴和荆溪（光绪六年）[190]、海宁（光绪十二年）[191]、上虞（光绪十二年）[192]、余姚（光绪十五年）[193]、镇海（光绪十五年）[194]、桐乡青镇（光绪十八年）[195]、溧阳（光绪二十五年）[196]、奉化（光绪间）[197]、青浦（光绪间）[198]。从以上肯定不够全面的搜罗中，可以看出，开设牛痘局的高潮出现在光绪朝的前二十年间。当然，这仅是最早开设的时间，实际上，不少地方创办后，还不断增设施种牛痘的设施，比如，上海在同治初设立牛痘局后，宣统二年（1910年），广肇医院又在海界桥设痘科分院。[199]余姚牛痘局设立不久，该县乾隆间捐建的恤阴堂，在李衣源等人的主持下，于光绪二十年（1894年）重订条约八则，“每年除施材外，增种痘、施药、恤灾三事”[200]。所以，各县初创的时间多集中在光绪前二十年间，但牛痘事业的普及此后并未停止。
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牛痘局的广泛设立自然会对牛痘的推广起到极为重要的作用，牛痘局的施种一般是免费的，比如，道光年间句容县的牛痘局，“凡种痘，县城当官设局，有医学训导主之，以牛痘为苗……不受分文酬谢”[201]。光绪初年，葛元煦谈及上海种牛痘的情况时说：“邑庙园内官设牛痘局，贫民无力种痘者至局施种。”[202]这似乎又说明，虽然官设的牛痘局一般是免费的，但可能不能保证经常举行，所以前去求种的多为贫民无力者。有钱之人往往会请人有偿施种。况且痘局多设于城市，也给民间的私种留下了巨大的空间。另据周作人的回忆，官设的牛痘局有时也派人外出施种，不过并不经常。他说：“据说在那偏僻的地方，也有打官话的医官有时出张，施种牛痘”[203]。另外，牛痘施种的方法也与人痘不同，人痘法一般是将痘苗塞入或吹入鼻子，故当时多称“鼻苗法”或“吹种法”[204]。而牛痘种法，“以极薄小刀微剔儿左右臂，以他人痘浆点入，不过两三处，越七八日即见点”[205]。
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应该指出，牛痘传入后，人痘在相当长的一段时间里仍然流行，从前举的例子中已经看到，直到光绪初年，在一些慈善机构中，仍然施种人痘。而且作为一种新事物，在传入之初，遭受一些疑惧和某些人群的排斥也是必然的。[206]不过，就总体而言，牛痘在中国的被接受和推广，应该算是非常顺利的。[207]人痘虽然没有很快退出历史舞台，但随着牛痘局的普遍设立，官方和民间力量的支持、推广以及对人痘的压制，到光绪以后，牛痘取代人痘实际已成为不可阻挡之势。比如，晚清昆山的王德森言：“近年（光绪年间）牛痘盛行，痘科专家，几同绝响。”[208]马伯英根据1980年所做的回归调查统计，认为“人痘与牛痘二法在19世纪末至20世纪初，明显呈此消彼长趋势”[209]。
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对牛痘的施种，在国家方面一仍其旧，依然没有制定专门具体的政令。不过，颇出人意料，与对待人痘的消极态度完全不同，地方官府对此表现出了相当高的积极性。像前面提到的设立较早的江宁、句容、杭州、苏州等地的牛痘局，都是在地方官员的直接介入下设立的。以上所举完全未见官府参与的只有江浦、宝山、海宁、宜兴、荆溪和青浦等地的牛痘局。地方官员除了自己着手创办外，有些级别较高的官员还通饬下属官员捐廉举办。比如，薛福成在任宁绍台道时，在地方绅士的建议下，自光绪十二年（1886年）始，每年认捐二百两，用于创设牛痘局，并饬下属各县每年拨款60两，延痘科设局施种。[210]光绪十九年（1893年），两江总督刘坤一应泰兴县郝令所请，“通饬各州县仿办牛痘局”[211]。此外，官府还通过张贴告示、刊刻相关书籍等办法广泛宣传、劝说民众种牛痘。这在范行准的著作中已有多条例证，于此不赘。[212]地方官府在对待牛痘和人痘的态度方面出现如此强烈的对照，笔者一时也不能完全理解。不过可以肯定，官府的积极态度始自道光时期，当时西方的影响还无足轻重，这种转变并非西化的结果。根据初步的揣摩，原因大概在于：一方面，牛痘与人痘相比，具有安全、有效等优点，这使地方官比较容易取得明显的政效；另一方面，国家虽然没有此类的政令，但勤政爱民、关心民生确是国家和儒教传统一贯宣扬和主张的，地方官府在这方面的主动，不过是这一传统思想在实践中的运用而已。这种主动也基本只是一些较为优秀的地方官员的个人行为，并不具备强制和政策性。
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不过，我们也不能就此忽略社会力量在推广牛痘中能动而重要的作用。牛痘的最初引入和推广，基本是邱熹和郑崇谦等民间人士的功劳。即使是在地方官府见其有效而介入后，社会力量在其中的作用仍是举足轻重的。这主要体现在以下三个方面：
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（1）有些牛痘局直接由乡贤创办。比如，“光绪六年，邑人周家楣……创设牛痘局，捐资开办，复与邑人任道镕各捐制钱三百千存典生息，即以息款为每岁春夏延医种痘之费，至今赖之”[213]。
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（2）在一些官府参与的牛痘局中，乡贤的作用也非常重要，有的建议，有的延医，还有的出资。比如，“清光绪十八年（青镇）里人沈善兼、沈京荣呈请桐乡县知县李绳祺岁拨钱粮平余（名票余）钱二百千文正，在圣寿寺张仙殿设局施种牛痘苗，迨至二十二年停办”[214]。“光绪三年绅士张礽杰等禀延医生一人（种牛痘），月给修膳洋银二十圆，由华娄两县捐廉致送。”[215]又如，光绪二十五年（1899年），溧阳知县杨家骡延医所设之局，经费来源为：“存庄洋二百三十元，钱一千六百七千零，又年捐钱一百三十二千。”[216]
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（3）牛痘局的开办往往借助一些社会力量创办的慈善设施。比如宝山县的保婴局，“春季并延医施种牛痘，均由公善堂董理，其费取给于全县典捐”[217]。海宁州的牛痘局也附设于由接婴所改建而成的保婴局。[218]余姚的临山牛痘局，“附设凤山义庄，清光绪十五年马有衔等创办，经费由义庄拨助”[219]。
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由此可见，牛痘局的设立虽有地方官府的全面介入，但创设的主动力，似乎更主要的还是来自以某些医生、善人及慈善机构为主体的地方社会力量。而且即使在某些较为偏僻地区首先由地官员以个人的行为主动引入，其行为依据的理念和目的可能与那些慈善家也并无实质性的差异。[220]因此，在官员籍贯地的方志中，也是将这种行为视作义举来称颂的，比如，上海的汪龙珠，“后署泰顺知县……又多购牛痘苗及用器以教泰邑之知医者，保婴无算，泰人诵之”[221]。因此，尽管国家在这方面并没有相应的政策性指令，但借助国家和官府职能在理论上的宽泛和模糊以及地方社会力量及官员作为士人的能动力，仍可以使这类事业取得相当大的发展。于此亦可见，国家、官府和社会在整个社会管理和秩序维护方面，并不存在根本和体制性的矛盾与对抗，即使其间存在各自不同的利益关系并出现某种冲突，也不意味着社会的进步。当然，这种发展虽然可观，但离现代普遍具有一定强制性的预防接种仍有相当大的距离，这种突破显然不能仅仅依靠官员个人和乡贤的力量，还有待于国家具体职能的明确和制度化。就如同卫生等公益事业的举办，尽管地方社会力量的创新、主动和活跃非常重要，也能取得一定的效果，但若没有国家相应职能的变化，就很难使广大民众获得普遍而切实的利益。这种变化还需西方文明的影响，不过19世纪地方官府在施种牛痘中表现出的积极态度，也为这种转变在观念和行为上提供了某些必要的铺垫。可以说，牛痘局这一一般被视为近代事业的设施，依靠的基本是传统的资源。
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（四）人痘、牛痘的实际接种率
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人痘或牛痘的足迹到清末已遍及江南城乡各地，不过遍及各地不等于普遍接种，实际上，由于种痘设施的有限以及国家在这方面缺乏强制性措施，实际的接种率可能不会太高，特别是在偏僻的乡村。实际的接种率，由于史料的缺乏，今天已经很难做出精确的判断了，只能做一些可能的估算。
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已有的研究揭示的多种史料虽均说到乾隆中后期以降，人痘在南方已非常普遍，但实际上，这种普遍可能只是说明种痘现象在南方各地都已出现，并不表明它具有多高的接种率。乾隆年间，杭州徽商汪鹏曾言：“种痘之法，由来已久，中土高贵之家，种者十之八九。”[222]这似乎表明当时中国的人痘接种率已达到相当高的水平，但实际并不尽然。首先这仅代表绅富阶层的情况，而绅富阶层在全民中的比例甚低。[223]而且，即使接种现象在某个家庭存在，也未必一定表明该家庭的孩子个个接种。实际上，由于以下两个因素的存在，决定了当时的种痘率不可能太高：
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（1）种痘的费用较高。首先，有很大一部分家庭难以负担；其次，较大一部分家庭即使拿得出这笔钱，但在溺婴现象普遍存在的社会中，吝于费用而对孩子生命顺其自然的情况应该是很常见的。而且，对于人痘，一直缺乏官方和社会力量的介入，至少在嘉道以前，一直不存在免费的施种机构。所以才会出现“且近京师王公大人家常用种痘之法，因少痘殇之惨，何庶民之家，反疑畏而不种痘乎”[224]这样的现象。
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（2）种人痘有一定的危险性。关于人痘的成功率，张琰曾言：“经余种者不下八九千人，屈指计之，所莫救者不过二三十耳。”[225]这样的业绩，大概只有极高明的种痘师才能达到。正常情况下，应如苏州文人彭翊所说：“南方多种痘，死者百无一二”[226]，也就是说，成功率在98％～99％之间大概更符合实际。因为嘉道以后，一些宣扬牛痘反对人痘的人士基本也持这样的估计，比如首先推介牛痘的邱熹曾言，种人痘虽事捷而功巨，“然尤失十一于千百”[227]。主张禁止人痘的金东也说：“每见素业吹种者，虽号称国手，但种至百人，即不能不失一二。”[228]不过，由于选苗不当等一些因素的存在[229]，实际死亡率高过这一比例是完全可能的。但成功率若低于95％，恐怕就不能见容于当时社会了。乾隆中期的郑望颐指出：
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今若种百儿之痘，设或损伤四五个，则必责罚种师，并不容其托足于此一村矣。[230]
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不管怎样，施种人痘存在一定的危险是无可争议的。这一点在当时的一些医案中亦有反映，比如，《王孟英医案》中就记录了数例引种痘而罹难的案例。[231]他本人在三岁种痘时也差点遭遇不幸。[232]可能正因如此，所以即使到了嘉道时期，反对种痘的仍大有人在，比如洪亮吉就说：
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