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1700728751 王肯堂:前云:“凡脉浮大数动滑,此名阳也,沉涩弱弦微,此名阴也。”《九难》曰:“何以别知脏腑之病?然数者府也,迟者脏也,数则为热,迟则为寒,诸阳为热,诸阴为寒,故以别知脏腑之病也。”此伤寒分三阳三阴证之总诀欤!若夫杂病,则脉之数者,脏亦有热,脉之迟者,腑亦有寒,勿泥此也。
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1700728753 张隐庵:合下四节,言心主之神机,彻上彻下,彻内彻外,故上举脉之寸口,下举足之趺阳,以论神机之升降出入也。寸口脉浮为在表者,言寸口脉浮,主神机外行于肤表;沉为在里者,言寸口脉沉,主神机内入于中土;数为在府者,言寸口脉数,主神机在六府之阳;迟为在脏者,言寸口脉迟,主神机在五脏之阴。又曰:假令脉迟,此为在脏者,言神机不仅见于寸口,不过假寸口脉之迟,以明神机之在脏,而在表、在里、在府,亦犹是也。
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1700728755 柯韵伯:寸口兼两手六部而言,不专指右寸也。上古以三部九候决死生,是遍求法;以人迎、寸口,趺阳辨吉凶,是扼要法。自《难经》独取寸口,并人迎、趺阳不参矣。然气口成寸,为脉之大会,死生吉凶系焉,则内外脏腑之诊,全赖浮、沉、迟、数为大纲耳。浮沉是审起伏,迟数是察至数,浮沉之间迟数寓焉。凡脉之不浮不沉而在中,不迟不数而五至者,谓之平脉,是有胃气,可以神求,不可以象求也。若一见浮、沉、迟、数之象,斯为病脉矣。浮象在表,应病亦为在表,浮脉虽有里证,主表其大纲也;沉象在里,应病亦为在里,沉脉虽或有表证,主里其大纲也。数为阳,阳主热,而数有浮沉,浮数应表热,沉数应里热,虽数脉亦有病在脏者,然六腑为阳,阳脉营其腑,则主腑其大纲也;迟为阴,阴主寒,而迟有浮沉,浮迟应表寒,沉迟应里寒,虽迟脉多有病在腑者,然五脏为阴,而阴脉营其脏,则主脏其大纲也。脉状种种,总赅括于浮沉迟数,然四者之中,又以独浮、独沉、独迟、独数为准则,而独见何部,即以何部深求其表里脏腑之所在,病无遁情矣。
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1700728757 [按语] 本条以脉之浮沉迟数配表里脏腑,是言其常,非言其变。程氏提出“然病之传变,亦有数而入脏,迟而入腑者”,与王氏“若夫杂病,则脉之数者,脏亦有热,脉之迟者,腑亦有寒”的说法,似乎有所不同,实质上是一致的。因为不管伤寒杂病,不管脏腑表里,都有可能出现以上的脉象,要再作具体分析,庶可免于拘泥。柯氏的注释十分透辟,对深入领会本条精神颇有帮助。张氏强调“神机升降出入”,反而使人难于领会。
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1700728759 趺阳脉①浮而涩,少阴脉如经②者,其病在脾,法当下利。何以知之?若脉浮大者,气实血虚也,今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也;以少阴脉弦而浮(一作沉)才见,此为调脉,故称如经也。若反滑而数者,故知当屎脓也(《玉函》作溺)。(19)
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1700728761 词解 ①趺阳脉:是足背部的动脉,在第二、第三跖骨之间,相当于冲阳穴部位。
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1700728763 ②少阴脉如经:经、正常也。指少阴脉如常,没有变化。
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1700728765 [校勘] “少阴脉如经者”成本作“少阴脉如经也”。
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1700728767 [语译] 趺阳脉浮而且涩,少阴脉如常的,这是病变在脾,照理应当发生下利。怎么知道的呢?如果脉浮而大,则是气实血虚,现在趺阳脉并不浮大,却是浮涩而不畅,所以知道为脾胃气虚。因为少阴脉弦又现浮象,乃调和无病之征,所以说少阴脉如常。如果反见脉滑而数,则为火热内伤经脉,将发生便下脓血。
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1700728769 [提要] 趺阳脉和少阴脉合参,可以确诊病变部位,与推断病势的发展趋向。
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1700728771 [浅释] 前人的经验证明,趺阳脉可候中焦脾胃的病证,少阴脉可候下焦肾经的病证,因此,诊察这两个部位的脉象,就可以测知两经的病变情况。本条指出少阴脉如常,表明少阴无病,趺阳脉浮而涩,标志着脾胃虚弱,按理分析,应当发生下利。然而必须注意浮涩与浮大不同,如果脉浮大,就属于气实血虚,切不可与浮而涩相混。为什么说少阴脉弦而浮,是少阴无病,这是因为弦脉属肝属木,浮脉属肺属金,少阴脉现弦浮,是金能生水,水能生木,子母相生,经气调和,所以说少阴如常。如果少阴脉反而见到滑数,则是下焦有热的明证,火热内伤经脉,又可能发生下利脓血的变证。
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1700728773 [选注] 成无己:趺阳者胃之脉,诊得浮而涩者,脾胃不足也。浮者以为气实,涩者以为血虚者,此非也。《经》曰:“脉浮而大,浮为气实,大为血虚。”若脉浮大,当为气实血虚。今趺阳脉浮而涩,浮则胃虚,涩则脾寒,脾胃虚寒,则谷不消而水不别,法当下利。少阴肾脉也,肾为肺之子,为肝之母,浮为肺脉,弦为肝脉,少阴脉弦而浮,为子母相生,故云调脉。若滑而数者,则客热在下焦,使血流腐而为脓,故屎脓也。
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1700728775 张令韶:趺阳、少阴,为气血生始之原,故以趺阳、少阴合论也。趺阳者,足阳明冲阳之动脉也。少阴者,足少阴太溪之动脉也。经、常也。趺阳脉迟而缓,乃胃气之常脉也。今浮而涩,而少阴脉如经者,非少阴之气不与阳明相合而为病,乃脾不能为胃行其津液而为病也。病在脾,法当津液偏渗于大肠而下利。何以知其病在脾也?若脉浮大者,阳明之气实而少阴之血虚也。今趺阳脉不浮大而浮涩,故知脾气转输之不足,以致胃气之虚,非关少阴也。夫所谓如经者,以少阴脉弦而浮,才见此阴柔之气上与阳明相合,故称如经之调脉。若反滑而数,得少阴君火之气,热甚于经,非若脾病之下利,故知当屎脓也。
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1700728777 周学海;趺阳浮涩,少阴如经,病不在肾而在脾,法当下利。所以知其下利者,凡脉浮大者,气实血虚也。今见趺阳浮涩,趺阳、胃脉也,故知脾气不足,胃气虚也,是下利伤脾中津液也。然少阴病有下利证,此不在少阴者,今少阴脉才见弦浮,才见,略见也,是为调脉,故称如经,是邪气动脾而未动肾也。若下利而少阴脉反滑而数者,是邪热内郁而下陷,水竭火燔,其后必当屎脓,即便血之类也。
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1700728779 张隐庵:今趺阳脉浮而涩,故知脾气之不足,胃气之内虚,而病趺阳之脾胃也。夫所谓如经者,以少阴脉弦而浮,得春生上达之象,故称如经之调脉而神气自转。若脉不弦而浮,反滑而数,则少阴君火之气留滞于内,不能循经出入,故知当屎脓也。屎脓者,火热之气内伤经脉也。
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1700728781 [按语] 从以上选注来看,还有两个问题需要进一步研究:一是趺阳脉浮而涩下利的机转,成氏注释为:“浮主胃虚,涩则脾寒,脾胃虚寒则谷不消而水不别,法当下利。”张氏注释为:“脾气转输之不足,以致胃气之虚,津液偏渗于大肠而下利。”周氏注释为“下利伤脾中之津液也。”说法虽有差异,但都属脾胃之虚,则是一致的。然而趺阳脉浮而涩,是否必然下利?事实是否定的,阳明病篇是胃气强的大便硬,《金匮》呕吐哕下利篇是脾伤不磨的“胃反”,脉全同而病迥异,这就证明临床必须脉证合参,决不是据脉定证。二是对于“少阴脉弦而浮,才见此为调脉”究应如何理解?周注突出“才见”二字,认为才见就是略见,少阴脉才见浮弦,故称如经。成氏以五行生克之理解释,认为少阴脉浮弦体现了肺金、肾水、肝木三者母子相生的关系,故云调脉。张令韶认为此种脉表明阴柔之气与阳明相合,故称如经之调脉。尽管都有一定理由,却很难体会。惟张隐庵解释“少阴脉弦而浮,得春生上达之象,故称为如经之调脉”。虽然也较抽象,但这一譬喻颇能体现该脉的形神,假使再与阳明病篇的“脉弦者生”,少阴病篇的“脉阳微阴浮为欲愈”等条文互勘,脉弦何以主生?阴浮何以为欲愈?就可能得到较深刻的体认。
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1700728783 寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。(20)
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1700728785 [语译] 寸口的脉象浮而紧,浮为感受风邪,紧为感受寒邪。风邪会伤卫气,寒邪会伤荣气。荣气和卫气都病,浑身关节就会烦疼,应当治以发汗的方法。
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1700728787 [提要] 此条是论述太阳病表实证的脉证治法。
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1700728789 [浅释] 脉象浮紧,是太阳表实证的主脉。由于风寒外束,荣卫受病,以致经气凝滞,所以骨节烦疼,邪既在表,当然须用发汗方法。所谓脉浮为风,脉紧为寒,风则伤卫,寒则伤荣,不过是分别解释病理,其实风寒并不能截然分开,不必拘泥。后世有部分注家,将风伤卫,寒伤荣,风寒两伤荣卫,绝对化起来,并说成三纲鼎立,未免脱离实际。诚如张隐庵所说:“后人不参旨意,谓风必伤卫,寒必伤荣,欲以一言而赅全论,不思寒亦可伤卫,风亦可伤荣,不思既在荣卫,何以复病骨节,既病骨节,何以复当发汗,只袭糟粕,而违圣理,致本论终于蒙蔽也。”这种求实精神,是甚为可贵的。
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1700728791 [选注] 成无己:《脉经》云:“风伤阳,寒伤阴,卫为阳,荣为阴,风为阳,寒为阴,各从其类而伤也。《易》曰‘水流湿,火就燥’者是矣。”卫得风则热,荣得寒则痛,荣卫俱病,故致骨节烦疼,当与麻黄汤发汗则愈。
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1700728793 王肯堂:风、阳物也,其体在外,其伤在卫,飘然流行于上者,其脉不得不浮也。寒、阴物也,其体在中,其伤在荣,揪然缴急而敛缩者,其脉不得不紧也。荣卫俱病,骨节烦疼,当开户以逐之,故以麻黄发汗。
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1700728795 柯韵伯:风寒本自相因,必风先开腠理,寒得入于经络。营卫俱伤,则一身内外之阳不得越,故骨肉烦疼,脉亦应其象而变见于寸口也。紧为阴寒,而从浮见,阴盛阳虚,汗之则愈矣。紧者,急也,即数也。紧以形象言,数以至数言。紧则为寒,指伤寒也,数则为热,指发热也。辞异而义则同,故脉浮数浮紧者,皆是麻黄证。脉法以浮为风,紧为寒,故提纲以脉阴阳俱紧者,名伤寒。大青龙脉亦以浮中见紧,故名中风。则脉但浮者,正为风脉,宜麻黄汤,是麻黄汤固主中风脉证矣。麻黄汤证发热,骨节疼,便是骨肉烦疼,即是风寒两伤,营卫俱病。先辈何故以大青龙治营卫两伤,麻黄汤治寒伤营而不伤卫,桂枝汤治风伤卫而不伤营,曷不以桂枝证之恶寒,麻黄证之恶风一反勘耶?要之冬月风寒,本同一体,故中风伤寒,皆恶风恶寒。营病卫必病,中风之重者,便是伤寒,伤寒之浅者,便是中风,不必在风寒上细分,须当在有汗无汗上着眼耳。
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1700728797 [按语] 风寒两伤荣卫主以大青龙之说,始见于北宋朱肱的《类证活人书》,陈陈相因,逐渐形成太阳病三纲鼎立说,其实是错误的,不应当再把错误沿袭下去。成氏、王氏都主张用麻黄汤,是符合原文精神的。柯氏对旧注荣卫截分的错误论点的批判尤为精当,值得认真一读。
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1700728799 趺阳脉迟而缓,胃气如经也。趺阳脉浮而数,浮则伤胃,数则动脾,此非本病,医特下之所为也。荣卫内陷,其数先微,脉反但浮,其人必大便硬,气噫而除①。何以言之?本以数脉动脾,其数先微,故知脾气不治,大便硬,气噫而除。今脉反浮,其数改微,邪气独留,心中则饥,邪热不杀谷②,潮热发渴。数脉当迟缓,脉因前后度数如法,病者则饥。数脉不时,则生恶疮也。(21)
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