打字猴:1.7007288e+09
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1700728801 词解 ①气噫而除:嗳气后即觉爽适。
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1700728803 ②邪热不杀谷:热本来能消化食物,但是太过的热,反而不能消化食物。杀,就是消化的意思。
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1700728805 [语译] 趺阳部的脉象迟而缓,表明胃的功能如常。趺阳部的脉象浮而数,浮因胃气受伤,数因脾气被扰,然而这不是脾胃自病,而是由于医生误用下法所致的病变。误下伤中,荣卫之气内陷,数脉先不太甚,但浮脉显著,病人必然大便硬结,噫气始觉爽适。这一判断的依据是什么呢?因为趺阳脉数本与脾病有关,脉见微数,故知脾的输运功能失常,而有大便硬结、噫气始爽等证。现在脉浮数甚,为邪气独留,既有明显饥饿感,邪热又不能消化食物,里热津伤,并且潮热口渴。但是脉因病变,如果医生前后治疗得当,浮数脉还可恢复为迟缓,那么,病人也就真正知饥能食。假使数脉持续不变,就会发生恶疮。
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1700728807 [提要] 根据趺阳脉的变化情况,辨析误下后变证的病机与后果。
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1700728809 [浅释] 趺阳脉迟而缓,迟即不数之意,缓为和缓,这是有胃气的常脉,故说“胃气如经也”。如果趺阳脉不迟缓而是浮数,则表明胃气不能如经,已经发生了病变。所谓“浮则伤胃,数则动脾”,与“荣卫内陷”,就是病变机制的分析;其人必大便硬,气噫而除,又是由病理推断可能发生的临床表现。这些脉证,一般不是脾胃本身自生之病,大多由误下所致,因此,提出“医特下之所为也”。以上是第一节。何以言之以下一节,则是对变脉变证的进一步分析:根据数脉动脾的经验,从病人的趺阳脉微数,不难推知脾的功能发生了障碍,首先是不能正常输布津液而肠中干燥,则大便必硬,大便硬必然腹满气滞,所以“气噫而除”。此时的病情尚轻,如果脉浮数甚,则正气损而邪气独留。胃热熏灼,故“心中则饥”,正虚邪盛,故“邪热不杀谷”而“潮热发渴”。这里有一点必须明确,“其数先微”与“其数改微”二个“微”字,不是指脉微,而是对数脉程度的形容,“其数先微”,意谓脉不甚数,也就是微数;其数改微,意谓改掉了微,不是微数而是数甚了。许多注家仅就字面解释,把“微”解释成微脉,是不符合实际的。如果真是脉微,怎么会有“潮热发渴”等证。最后又补充说明还有转愈或转剧的两种情况,一是由于医者治疗合乎法度,脉由浮数仍转迟缓,胃气恢复如常,又知饥能食;二是脉数始终不变,热留肌肉经脉而发生恶疮。
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1700728811 [选注] 《金鉴》:趺阳胃脉,迟而和缓,是胃气不病如经脉也。今趺阳脉浮而数,按之无力,浮以候府,浮而无力,则为伤胃;沉以候脏,数而无力,则为伤脾。询之病者,特为医下之所为,以致荣卫之气内陷,其先数脉变微,为脾弱也。浮脉仍浮反甚,为胃强也,胃强则邪气独留,故大便硬,潮热,发渴也。脾弱则脾气不运,故邪热不能杀谷,虽饥不食,气噫而快也。医者前后施治如法,而浮数之脉自当迟缓如经,则饥欲食,病者愈也。若施治失宜,数脉始终不退,则生恶疮也。
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1700728813 黄坤载:趺阳脉迟而缓,是胃脉如常也。若趺阳脉浮而数,非复胃家常脉矣。浮则伤胃,数则动脾,以胃为阳明而主降,故数不伤胃,浮则气逆而伤胃;脾为太阴而主升,故浮不动脾,数则阴灼而动脾。趺阳脉本迟缓,今忽见浮数,胃伤而脾动,是何以故?盖此非胃家本病,乃医特下之所为也。若下之,而荣卫内陷,其数先化为微。脉之浮数者,反但浮而不数,是今之浮而数者,先为浮而微也。其人必大便坚硬,气噫而除。何以知之?本以脾为阴土,数脉最动胃气,若浮数先为浮微,此不过胃气之弱,约结不舒,下则粪粒坚小,上则气化凝滞,而脾气未动,则中脘一通,上下皆愈,故知脾气不治,便硬气噫而除,以其上通而下达也。今者脉反浮而数改其微,是不浮微而浮数,则脾气动矣。脉浮数则邪热独留,熏灼脾阴,心液消耗,心中则饥,心中虽饥却不消食,此为邪热不杀谷,但觉潮热发渴耳。盖数非胃家常病,脉当见迟缓,脉乃前后度数如法,出入升降,按乎漏刻,土气冲和,病者则谷消而觉饥,此中气之复,非邪气独留之饥也。若数脉动脾,精血消亡,其害非小,不止热渴而已,当不时而生恶疮也。
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1700728815 张令韶:土性柔和,故迟缓为胃气如经之调脉,今不缓而反浮,浮为虚,故伤胃,不迟而反数,数为热,故动脾,此非脾胃本然之病,必医妄下之以致伤胃而动脾也。夫谷入于胃,其清者为荣,浊者为卫,若下之则荣卫之气不能外达,内陷于中,荣卫内陷,其脉必微,今其数先微,不但不微,而反但浮,故其人未见荣卫内陷之病,而先见大便硬、气噫而除之脾胃病也。硬,难也,除,去也,《经》云:“厥逆从下上散,复出于胃为噫。”言气从上散,复上出于胃而除去也。又申言何以知脾气不治,大便硬,气噫而除?本以数脉动脾,其数先微之故也。今若脉反其浮,数改为微,是荣卫内陷,邪气独留也。脉反浮,不浮也,数改微,不数也。荣卫内陷,故心中则饥,邪气独留,故不杀谷,动脾则脾虚而潮热,伤胃则胃虚而发渴,此脾胃之气又因荣卫内陷而为病者如此。然前之数脉,后当转而迟缓,即胃气如经之脉,所谓脉之前后度数如法也。若不如法,则荣卫仍内陷于中,故病者则饥也。脉不循度数即谓之不时,今数脉不时,留于心之邪热,复外出于皮肤之间,则生恶疮也。
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1700728817 [按语] 本条内容比较费解,因而注家见仁见智,分歧颇大,有许多概念截然相反,起码有以下几点。一是“其数先微”,《金鉴》、黄氏等都作微脉解,《金鉴》注“其先数脉变微,为脾弱也”,黄氏注“先为浮而微也。”从原文的设问讨论来看:“何以言之?本以数脉动脾,其数先微,故知脾气不治,大便硬,气噫而除。”脾气不治,并不等于脾弱,即便是脾弱,也不会严重到脉微的程度,由此可见,把“其数先微”解释为脉浮微,显然不够确切。至于“其数改微”,作为微脉解释的就更多了,如张令韶直接指出“数改微,不数也”,惟黄氏注为“数改其微,是以不浮微而浮数,比较符合病情。二是“脉因前后度数如法”,多数注家都就脉的变化解释,如脉由浮数转为迟缓,故为度数如法。试问这里存在什么度数?如什么法?实难解释清楚。《金鉴》从治法解释,释为“医者前后施治如法,而浮数之脉自当迟缓如经”,似较易理解。三是“病者则饥”,张令韶仍作病证解释,不得不添加“若不如法,则荣卫仍内陷于中,故病者则饥也。”而《金鉴》注为“则饥欲食,病者愈也”。黄氏也认为饥属正复,“病者则谷消而觉饥,此中气之复,非邪气独留之饥也”。这两种主张联系全文来看,又以后者较符原意。
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1700728819 师曰:病人脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热,无休止时。夏月盛热欲着复衣,冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热,此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱。五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜冷,故欲着复衣。十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知亡血也。(22)
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1700728821 [语译] 师说:病人脉微弱而不流利,这是医生所造成的病变。由于误用大发汗,又屡次的大泻下,以致其人血液亏耗,病当怕冷,而后发热,并且没有休止的时间。夏季天气很热,却想穿几件衣服;冬季天气很冷,却想裸露身体。所以会有这种情况,是因为阳气微就要怕冷,阴气弱就要发热,阴阳何以会虚乏,这是医生误发其汗,以致阳气微,又误用下法,引起阴气弱。五月的时节,阳气在表,里阳反而不足,胃中虚冷,抵不住寒冷,所以想多穿衣服。十一月的时节,阳气在里,胃中烦热,因阴气内弱,不能胜热,所以想赤膊。此外,根据尺部脉象迟涩不利,因而知道为荣血虚弱。
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1700728823 [提要] 辨阳微阴弱的脉证特点及其病理机转。
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1700728825 [浅释] 本条从脉微而涩为阳微阴弱的标志,推知恶寒发热无休止时的证候不是外感病,而是由于医生误治所致,不应汗而误发其汗则伤阳,不应下而误用攻下则伤阴,阳伤则产生恶寒,阴伤则产生发热,阴阳两伤,所以恶寒发热无休止时。这种恶寒发热,除了脉微而涩可作确诊依据外,其本身也有着显著特点,那就是阳微恶寒的患者,纵当极热的季节亦欲着复衣,阴虚发热的患者,纵当极冷的季节亦不欲近衣。至于文中仅提冬夏二季,意在说明机体与自然节气的关系,因为夏季阳气在外,阴气内生,夏天的井水反冷,就是这个缘故。人体应之,也是阴气在内,阳虚的人一经误汗,则里阳更微,胃中虚冷,阳虚不能胜寒,故而欲着复衣。冬季阳气在里,所以冬时井水反温,人体应之,亦阳气在里,阴虚的人一经误下,则里阴更弱,胃中烦热,阴虚不能胜热,故而欲裸其身。所谓亡血,乃津伤血虚的互词。尺脉为阴,尺脉迟涩,正是荣血亏虚的有力依据,文末又着重提出,极有意义。
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1700728827 [选注] 王肯堂:大发其汗伤阳也,宜其脉微而恶寒,文数大下之伤阴也,宜其脉涩而发热。阴阳两伤则气血俱损,而首末独言亡血者,何也?曰:下之亡阴不必言,汗亦血类故也。内虚之人,夏月阳气在表,则其内无阳也,故不胜其寒;冬月阳气在里,里阴既虚,不能当阳之灼烁也,故不胜其热。然诸脉弦细而涩,按之无力者,往往恶寒,苦振栗不止,或时发躁,蒸蒸而热如坐甑中,必得去衣居寒处,或饮寒水,则便如故,其振寒复至。非必遇夏乃寒,遇冬乃热也。此但立其例,论其理耳。
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1700728829 成无己:微为亡阳,涩则无血。不当汗而强与汗之者,令阳气微,阴气上入阳中,则恶寒,故曰阳微则恶寒;不当下而强与下之者,令阴气弱,阳气下陷入阴中则发热,故曰阴弱则发热。气为阳,血为阴,阳脉以候气,阴脉以候血,阴脉迟涩为荣血不足,故知亡血,《经》曰:“尺脉迟者不可发汗,以荣气不足,血少故也。”
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1700728831 陈莲舫:末二句证明脉涩为亡血,且云迟者,阴虚极矣。汗为血液,发之即所以亡之也,而又下之以伤其阴,阴血亦随之以亡,正不必失血后而始称之为亡血也。愚见如此,敢质之高明者。
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1700728833 柯韵伯:先寒后热,阳微阴弱,具证与上文同(亦人按指辨脉法第3条)。前条病因在血脉虚,此病因在妄汗下,以致亡血而脉微涩也。“夏月”四句,是写寒热发作时状,始而恶寒,虽在盛夏,欲着复衣;继而发热,虽当隆冬,欲裸其身。此是设词,且以无休止时,作绵连冬夏解也。医发其汗以下,又重释前义,亦蛇足矣。
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1700728835 又:此条又可分作四证者:寒热往来不休如疟者,为一证;或阳气内微,但恶寒不发热,病在盛夏而欲着复衣者,为一证;或阴气内弱,但发热不恶寒,病在隆冬而欲裸身者,为一证;或其人绵连冬夏,在盛暑反恶寒,隆冬反发热为一证。此各从元气之厚薄,而寒热为之浅深耳。
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1700728837 [按语] 本条的恶寒发热是属误治后的虚证,所以脉象微涩,以上注家均有阐发。张氏对亡血的解释极是;王氏抓住“内虚”病机,对寒热的具体描绘,较有助于临床辨证;柯氏联系第三条讨论病机,得出两者的异同,也颇有助于理解,特别是四证之分,对全面、深入地领会本条精神,提高理论指导临床实践的水平尤有启发和帮助。
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1700728839 脉浮而大,心下反硬,有热属脏①者,攻之②不令发汗,属府③者,不令溲数,溲数则大便硬。汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。(23)
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1700728841 词解 ①属脏:是病邪在里的意思。指出“属脏”就意味着病邪深入于里,并不是五脏真有病变。
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1700728843 ②攻之:是治疗的意思,不可一概认为攻下。“太阳篇”里有“攻表宜桂枝汤”,就是很好的注脚。
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1700728845 ③属府:是邪热炽盛的意思。古人以大热属胃,不一定是肠有燥屎。张隐庵认为指膀胱水府,似嫌有悖原意。
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1700728847 [语译] 脉象浮而且大,心下部反而硬满,如属热结于里的,治疗时不可使用发汗方法;热邪炽盛的,也不可使用利小便法,因为小便一多,大便就会燥硬。汗出较多则邪有出路,邪去则热退而病愈,反之汗出太少,则邪不得外泄,热邪伤津,也会导致大便困难。这时可酌用下法治疗,但是如见到迟脉,还未可使用攻下方法。
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1700728849 [提要] 本条揭示热证发汗、利水法的禁例与热证汗多、汗少的不同机转。
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