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②乍静乍乱:“乍”,忽然的意思。指神情时而安静,时而烦乱。
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③阳反独留:是阳热独盛的意思。
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④直视:是眼珠转动不灵活而固定一处。
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⑤四肢习:形容手足颤摇振动的状态如小鸟学习飞腾,振奋不已的样子。
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⑥环口黧黑:“黧”音“黎”,黄黑色,“环口黧黑”是指口的周围颜色黄黑,为脾土败绝的征象。
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⑦柔汗:成无己认为就是冷汗。
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[语译] 脉象浮而且洪,身上汗出如油,气喘不停,汤水都吃不下去,身体不知痛痒,神情忽然安静,忽然烦乱,这是即将死亡的证候。又不知道那一脏的脏气先绝,还应结合其他证情才能获得确诊。如果汗出头发湿润,而又气喘不停的,这是肺脏的脏气先绝。如果阳热独盛,身体如烟熏颜色,同时伴有直视摇头的,这是心脏的脏气先绝。如果口唇青紫,四肢颤动振摇不止,这是肝脏的脏气先绝。如果口的四周颜色黄黑,冷汗柔腻,并且皮肤发黄色的,这是脾脏的脏气先绝。如果二便遗失,言语狂乱,目翻直视的,这是肾脏的脏气先绝。此外,生命将绝时,又有阴气先绝与阳气先绝的不同,不知怎样识别?这可参考死后皮肤的颜色。如属于阳气先绝,阴气后竭的,其人死后的身体必然是青色;如属于阴气先绝,阳气后竭的,其人死后的身体必呈赤色,而且腋下与心窝部仍然温暖。
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[提要] 辨生命将绝与五脏脏气之绝的脉证。
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[浅释] 本条可分三节,自“脉浮而洪”至“此为命绝也”,为第一节,论述生命将绝时的临床情况。但是必须注意脉证互参的原则,综合整个情况来细致分析,才可能得出正确的诊断,否则就难保不发生错误。例如浮洪脉象,如不与汗出如油、喘而不休等证同见,能说是死脉吗?这里值得深究的是,为什么生命将绝时脉会浮洪呢?王肯堂对此曾分析指出:“火之将灭也必明,脉来浮洪涌盛,此将去人体之兆也”,当然,这仅是洪大脉的一种变局,不能视为常规,还必须与证互参,所以王氏又说:“然得此脉者,又必兼下一二证,而后可断其命绝也。”自“又未知何脏先受其灾”至“此为肾绝也”,为第二节,依据五脏的生理、病理特点,分别指出了五脏死候。自“又未知何脏阴阳先绝”至“心下热也”,为第三节,辨阳气前绝阴气后竭与阴气前绝阳气后竭之征,主要佐证是死后皮肤的颜色。大抵寒病多阳气先绝,阴气后竭,所以皮肤色青;热病多阴气先绝,阳气后竭,所以皮肤色赤,并且腋下尚温,心下还热。
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[选注] 成无己:病有不可治者,为邪气胜于正气也。《内经》曰:“大则邪至。”又曰:“大则病进。”脉浮而洪者,邪气胜也。身汗如油,喘而不休者,正气脱也。四时以胃气为本,水浆不下者,胃气尽也。一身以荣卫为充,形体不仁者,荣卫绝也。不仁,为痛痒俱不知也。《针经》曰:“荣卫不行,故为不仁。”争则乱,安则静,乍静乍乱者,正与邪争,正负邪胜也。正气已脱,胃气又尽,荣卫俱绝,邪气独胜,故曰命绝也。肺为气之主,为津液之帅,汗出发润者,津脱也;喘不休者,气脱也。肺主气,心主血,气为阳,血为阴,阳反独留者,则为身体大热,是血先绝而气独在也。形体如烟熏者,为身无精华,是血绝不荣于身也。心脉挟咽系目,直视者,心经绝也。头为诸阳之会,摇头者,阴绝而阳无根也。唇吻者,脾之候,肝色青,肝绝则真色见于所胜之部也。四肢者,脾所主,肝主筋,肝绝则筋脉引急,发于所胜之分也。习者,为振动,若搐搦,手足时时引缩也。脾主口唇,绝则精华去,故环口黧黑;柔为阴,柔汗,冷汗也,脾胃为津液之本,阳气之宗,柔汗发黄者,脾绝而阳脱,真色见也。肾司开阖,禁固便溺,溲便遗失者,肾绝不能约制也。肾藏志,狂言者,志不守也。《内经》曰:“狂言者,是失志矣,失志者死。”《针经》曰:“五脏之精气,皆上注于目,骨之精为瞳子。”目反直视者,肾绝,则骨之精不荣于瞳子,而瞳子不转也。阳主热而色赤,阴主寒而色青,其人死也,身色青,则阴未离乎体,故曰阴气后竭;身色赤,腋下温,心下热,则阳未离乎体,故曰阳气后竭。《针经》曰:“人有两死,而无两生。”此之谓也。
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方中行:汗出发润,即身汗如油变文之互词,喘而不休同。然上节曰命绝,此曰肺绝,何也?曰:人以气在则生,气绝则死,肺主气,气主命,故以总一身而概言之,则曰命绝。及以通下文析五脏而详言之,则又曰肺先绝也。阳反独留,乃承上接下之词,人之有生,气血焉耳,气在则生,气去则死,死道之常,气先绝也。然血气之交,亦有偏胜而不可以常论者,故曰阳反独留,言上节之证,若不先见,则是肺不先绝,阳气反独迟留。阳反独留,则阴先绝,阴、血也,心主血,故次言之。烟熏,火欲烬而昏暗先形也。直视者,少阴之脉,其支者从心系上挟咽系目也。摇头者,头为诸阳之会,阴去则阳无所依附,故不宁也。口唇边曰吻,肝之脉,其支者从目系下颊里,环口里。青,肝之色也,四肢,手足也,,汗出焉,习,鸟数飞也,头摇,如鸟之习飞,奋振而不已。盖肝属木而主风,脾属土而主四肢,土受木贼,木欲折而风不息,土受伤而欲崩坏也。口为脾之窍,黧黑,熏黄黑暗,土败之色也。柔汗,俗谓冷汗是也。盖汗者,血之液,血虽阴,行之者阳,脾败不统血,则阴不守阳不固也。发黄者,脾属土而主肌肉,土欲败而色外夺也。溲便,遗溺也。肾司阖辟,阖辟废,故二便皆无禁约也。肾藏志,《经》曰:“狂言者,是失志矣,失志者死。”肾主骨,骨之精为瞳子,目反直视者,骨之精不上荣于瞳子,瞳子背而不能转也。
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[按语] 成、方之注,均理明词达,足资参考。方氏对“命绝”与“肺先绝”含义的异同分析,极为中肯,尤有助于理解。
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寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆。浮则无血,大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。医乃不知而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人即①。(音噎,下同)(25)
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词解 ①:同“噎”,是气逆而噎塞,与哕的情况略同,但哕有声,而噎无声。王肯堂说:轻则为噎,重则为哕。张隐庵说:者,微呃无声之谓。
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[语译] 寸口脉象浮大,而医生反用下法,这是很大的治疗错误。因为脉浮是血虚而气浮在外的征象,脉大是中寒而阳气外浮的缘故,实际是中焦虚寒,与外浮的阳气相搏激,就会引起肠鸣。医生不明病因病理,反而使用饮冷水法以发其汗,以致大汗出,冷水遇到寒气,必然互相搏结,因此患者就会发生噎塞。
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[提要] 本条说明里虚证也可见到浮大脉,不可误下、误汗,及误用的变证。
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[浅释] 临床辨证必须脉证合参,决不应只据脉而下结论。本条就以浮大脉为例,说明浮大脉并不一定都见于表证、热证、实证,也可见于里虚寒证。由于血虚中寒,阳气虚浮于外,所以脉见浮大,但必是浮大无力,脉似有余而实不足。阳浮中寒,必然伴有肠鸣,所以说“浮则无血,大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣”。既然是虚寒证,而反用下法,当然是很大的错误了。既然是虚寒证,而反以冷水发汗法,同样也是错误的,因而产生气逆噎塞的变证。本条旨在示人浮大脉有属于里证寒证,切不可误作实证、表证,而误进下法、汗法,提出“此为大逆”,以引起注意。
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[选注] 张令韶:此论浮大之脉,不可下,复不可汗也。浮大之脉,虚浮于外,外似有余,而内实不足,医反下之,其害不可胜言,故曰此为大逆。然浮大之脉,不特不可下,抑且不可汗。盖血虚于内则脉空浮于外,气寒于中则脉亦空大于外,寒气相搏于中,则为之肠鸣。医乃不知浮大为里寒,而反疑为外热,反饮冷水令大汗出,夫外来之水,得本气之寒,两冷相搏,其人即。者,气噎而无声也。
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程扶生:言邪气在表,妄下之变也。寸口浮大,而无硬满脏热证,法应发汗,若反下之,则为大逆。既经妄下,则所渭浮者,至于内空而无血,所谓大者,变为里虚而有寒,虚寒相搏,则肠鸣响。医见脉大,以为有热,而饮以冷水,欲令水寒胜热而作大汗,里先寒虚,又得冷水,与之相搏,则冷结上焦,必致咽噎塞而气不通也。
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[按语] 张注妥切。程氏注本条之浮大脉为邪气在表,法当发汗,与原意不合,把肠鸣作为误下的变证,亦欠确切,肠鸣的性质并不怎样严重,怎能称得上大逆?
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