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以上条文(1~11)内容大意:
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太阳中风,阳浮而阴弱①,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出;啬啬②恶寒,淅淅③恶风,翕翕发热④,鼻鸣⑤干呕⑥者,桂枝汤主之。(12)
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词解 ①阳浮而阴弱:有释为病机,有释为脉象,两说俱可通。主脉者又有浮沉与尺寸两种意见,根据本条及其他有关条文的内容相衡,应以寸浮尺弱的解释理由为优。
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②啬啬:“啬”音“色”。悭吝畏怯貌,形容恶寒畏缩的状态。
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③淅淅:“淅”音“夕”。风声,如冷雨凉风侵入肌肤的感觉。
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④翕翕发热:形容发热的轻浅,病人感觉像羽毛披覆在身上一样。
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⑤鼻鸣:鼻中窒塞,气息不利而发出的鸣响。
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⑥干呕:呕而无物,叫做干呕。
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[校勘] 《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“阴弱”均作“阴濡弱”。《千金翼方》“啬啬”作“涩涩”,“翕翕”作“嗡嗡”。
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[语译] 太阳中风证,脉象寸浮而尺弱,寸脉浮的,自有发热,尺脉弱的,自会汗出。病人啬啬然恶寒,淅淅然恶风,发热好像皮毛披覆在身上一样,并伴有鼻息鸣响和干呕等症状,可用桂枝汤主治。
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[提要] 进一步阐述太阳中风证的脉证特点,并提出主治方剂。
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[浅释] 本条是对第二条太阳中风证脉证的补充和阐述。脉阳浮阴弱,简言之即浮弱,也就是前面所说的脉浮缓。发热是卫阳抗邪于表,所以脉应之而浮,关前为阳,因而寸脉浮较著。汗出因卫阳浮而不固,营阴弱而不守,营阴不足,所以脉亦应之而弱,关后为阴,因而尺部脉弱。第五十条有尺中脉迟为荣气不足血少,不可用麻黄汤发汗的禁例,可资参证。脉是病机变化的反映,因而根据脉的表现又可测知内在的病机变化,两者是密切联系的因果关系,所以据脉测证,有着重要意义。恶风与恶寒并提,说明这两个症状同时存在,决非只恶风而不恶寒,可见“伤风则恶风”的说法,是完全错误的。由于自汗,所以热不太高,与无汗发热不同,与里热熏蒸的蒸蒸发热也不相同,因此翕翕发热为最恰当的形容,也是太阳中风证发热所独有的特征,掌握了这一特征,就更有利于辨证。由于人是有机的整体,尽管邪在肌表,亦必影响内在脏腑机能,肺外合皮毛,开窍于鼻,风寒外袭,肺气不利,则鼻道壅塞而鼻鸣;胃为卫之源,卫病影响及胃,则胃气上逆而干呕。这虽然不是太阳中风的主证,但临床也并不少见,同时提出,就可使认识更臻全面。
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所以会出现上述脉证,固然因感受外邪,但更主要的是营卫障碍,不能协调,也就是营卫不和,治疗重点在于调和营卫,使营卫的机能协调起来,则诸证自除。营卫谐则微汗邪解,所以称为解肌发汗。具有这样作用的方剂,非桂枝汤莫属,所以桂枝汤为主治专方。由于桂枝汤治疗太阳中风营卫不和的疗效卓著,其他任何方剂都难以代替,因而这一类证候又称为桂枝证。
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[选注] 成无己:阳以候卫,阴以候荣,阳脉浮者,卫中风也,阴脉弱者,荣气弱也。风并于卫,则卫实而荣虚,故发热汗自出也。《经》曰“太阳病发热汗出者,此为荣弱卫强者”是也。啬啬者,不足也,恶寒之貌也,淅淅者,洒淅也,恶风之貌也,卫虚则恶风,荣虚则恶寒,荣弱卫强,恶寒复恶风者,以自汗出,则皮肤缓,腠理疏,是亦恶风也。翕翕者,熇熇然而热也,若合羽所覆,言热在表也。鼻鸣干呕者,风壅而气逆也。与桂枝汤,和荣卫而散风邪也。
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吕村:卫强故阳脉浮,营弱故阴脉弱,卫本行脉外,又得风邪相助,则其气愈外浮,阳主气,风为阳邪,阳盛则气易蒸,故阳浮者热自发也。营本行脉内,更与卫气不谐,则其气愈内弱,阴主血,汗为血液,阴弱则液易泄,故阴弱者汗自出也。啬啬恶寒,内气虚也;淅淅恶风,外体疏也;恶寒未有不恶风,恶风未有不恶寒,二者相因,所以经文互言之。翕翕发热,乃就皮毛上之形容。鼻鸣,阳邪壅也,干呕,阳气逆也,太阳中风之病状如此。谛实此证,宜用此方,凡欲用仲景方,先须辨证也。
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尤在泾:太阳中风者,阳受风气而未及乎阴也,故其脉阳浮而阴弱,阳浮者,不待闭郁而热自发,阴弱者,不必攻发而汗自出。所以然者?风为阳邪而上行,卫为阳气而主外,以阳从阳,其气必浮,故热自发;阳得风而自强,阴无邪而反弱,以弱从强,其气必馁,故汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风者,肌腠疏缓,卫气不谐,虽无寒若不能御,虽无风而常觉洒淅也。翕,越也,动也,盛也,言其热时动而盛,不似伤寒之一热至极也。鼻鸣干呕,不特风气上壅,亦邪气暴加,里气上争之象。是宜桂枝汤助正以逐邪,抑攘外以安内也。
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程郊倩:阳浮而阴弱,释缓字之体状也,阴阳以浮沉言,非以尺寸言,观伤寒条只曰脉阴阳俱紧,并不着浮字可见。惟阳浮同于伤寒,故发热同于伤寒;惟阴弱异于伤寒,故汗自出异于伤寒,虚实之辨在此。热自表发,故浮以候之;汗自里出,故沉以候之。得其同与异之源头,而历历诸证自可不爽。
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《金鉴》:阴阳指荣卫而言,非指尺寸浮沉也。阳浮即越人曰:三菽之浮,肺之浮也,肺主皮毛,取之而得者,即卫分之浮也;六菽之浮,心之浮也,心主血脉,取之而得者,即荣分之浮也;荣分之浮较之卫分之浮则无力而弱,故曰阳浮而阴弱也。卫为风客,则卫邪强而发热矣,故曰阳浮者,热自发;荣受邪蒸,则荣不固而汗出矣,故曰阴弱者,汗自出。荣卫不和则肌表疏缓,故有啬啬之恶寒,淅淅之恶风,翕翕之发热也。然在皮肤之表,非若伤寒之壮热无汗,恶寒虽近烈火而不减,恶风虽处密室而仍畏也。皮毛内合于肺,皮毛不固,风邪侵肺,则气壅而鼻鸣矣;胸中者,阳气之本,卫阳为风邪所干,不能敷布,则气上逆而为干呕矣,故宜桂枝汤解肌固表调和荣卫也。
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[按语] 诸家对阳浮阴弱,大多就脉象以析营卫的病理及与发热汗出的关系,无疑是正确的。程氏也认为阳浮阴弱是指脉象,但是却强调阴阳是以浮沉言,非以尺寸言。果如所说,那么风温证的脉阴阳俱浮,其阴阳是否也是指浮沉而言呢?《金鉴》主张阴阳指荣卫而言,非指尺寸浮沉。彻底否定了主脉说,也就避免了尺寸浮沉的争议。然而从取之三菽之浮与六菽之浮来看,难道不是指脉象之浮,如果不指脉象,如何取之呢?可见理由都不充分。此外,吕氏解释恶寒为内气虚,亦欠确切,因为混淆了表里的概念。尤氏对恶寒、恶风、发热特点的说明,形象生动,极有助于理解掌握。
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桂枝汤方
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桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 右五味,㕮咀①三味,以水七升,微火②煮取三升,去滓,适寒温③服一升,服已须臾,歠④热稀粥一升余,以助药力,温覆⑤令一时许,遍身⑥微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间⑦,半日许令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时⑧观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷,粘滑,肉面,五辛⑨,酒酪,臭恶等物。
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词解 ①㕮咀:是古代的制剂法。古代无铁器,将药用口咬细,如黄豆大,入水煎煮,现在多用刀刃切成饮片。
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