1700731986
二诊：服上方五剂，咳喘明显减轻，夜能安睡。早晚遇风仍咳喘，痰多，汗出。风邪未尽，湿痰尚盛。上方加茯苓、陈皮、法夏以除湿化痰。以下从略。（录自《范中林六经辨证医案选》）
1700731987
1700731988
按：①案为感冒咳嗽，②案为外感引发哮喘，病虽不同，但证都属风寒表虚，所以都用本方。前者药进3剂即愈，后者虽未愈，也收到显著效果，足证辨证论治理论的正确。
1700731989
1700731990
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）
1700731991
1700731992
［校勘］ 《玉函经》、《千金翼方》无“凡”字“也”字。
1700731993
1700731994
［语译］ 凡是服用桂枝汤而发生呕吐的，以后可能会吐出脓血。
1700731995
1700731996
［提要］ 里有蕴热的，禁用桂枝汤。
1700731997
1700731998
［浅释］ 本条亦属于桂枝汤禁例，但没有从正面提出，而是提出服桂枝汤的反应，及以后可能发生的后果，从而得出这是里有蕴热的缘故。虽然还未至“桂枝下咽，阳盛则毙”的地步，但吐脓血的后遗症也是相当严重的了。这就意味着里有蕴热，切不可用桂枝汤。
1700731999
1700732000
［选注］ 方中行：桂枝辛甘大热，胃家湿热本甚者，复得桂枝之大热，则两热相搏于中宫，搏则必伤，甘又令人中满壅气而上溢，所以胃不司纳，反上涌而逆出也。然胃属土，土者金之母，肺属金，金者土之子，母病固传子，胃家湿热甚，则必传之肺，肺受胃之湿热，与邪热搏郁而蒸，久热为火，肺为金，脓血者，金逢火化也。
1700732001
1700732002
柯韵伯：桂枝汤不特酒客当禁，凡热淫于内者，用甘温辛热以助其阳，不能解肌，反能涌越，热势所过，致伤阳络，则吐脓血可必也。所谓“桂枝下咽，阳盛则毙者”以此。
1700732003
1700732004
恽铁樵：此连以上两条，皆属误用桂枝，酒客不过得之而呕；若阳盛得桂枝，胃不能受而呕，则其后当见血。可疑处在“脓”字，当是讹字。
1700732005
1700732006
［按语］ 方氏柯氏注释基本一致。恽氏提出“脓”字当是讹字，亦有理致。但是其后热郁化脓，脓血并出，亦有可能，或者宿有痈脓，误服桂枝汤，以致吐脓血，更有可能。“必吐脓血”乃逆料推断之词，不是绝对的，因此也不可绝对看待。总之，里热素盛，误用桂枝汤会导致吐血，这是事实。叶天士《临证指南医案》就有这样的记载：“周，34，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳，据说服桂枝汤治外感，即得此恙。”徐灵胎也有这样的经历，“风嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验”。编者对于因误服桂枝汤而变成吐血的，也曾遇到数例，正足以证明《伤寒论》是一部理论结合实践的著作。
1700732007
1700732008
太阳病，发汗，遂漏①不止，其人恶风，小便难②，四肢微急③，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）
1700732009
1700732010
词解 ①漏：渗泄不止的意思，在这里是形容汗出不断。
1700732011
1700732012
②小便难：小便不通畅。
1700732013
1700732014
③急：拘急，屈伸运动不得自如。
1700732015
1700732016
［校勘］ 《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“汗”字上有“其”字，下有“而”字。
1700732017
1700732018
［语译］ 太阳病，发汗太过，以致汗出不断，病人恶风，小便困难而不畅，四肢微觉拘急，屈伸不得自如，用桂枝加附子汤主治。
1700732019
1700732020
［提要］ 过汗导致阳虚液脱的证治。
1700732021
1700732022
［浅释］ 太阳病，本当治以发汗，但必须是微汗，始得邪去表解，若服药后大汗淋漓，不但病不能除，反能产生种种变证。今发汗后漏汗不止，是卫阳伤而卫外不固。病人恶风，有两种可能，一是表邪未尽，一是卫阳虚弱。汗多不仅伤阳，同时也必伤阴，阴液不足则小便难而不畅。阳气阴液俱虚，筋脉得不到温煦濡养，则四肢微急难以屈伸。本证漏汗恶风，仅是卫阳虚，而未达肾阳虚的地步，溲难肢急，也仅是暂时液脱不继，而未到真阴耗竭的程度，况且病机侧重在卫外不固，所以治疗不需四逆诸方，只用桂枝汤加附子一味以复阳固表为主，阳复则表固汗止，汗止则液复，而溲难肢急自愈。这正是治病求本的科学价值所在。
1700732023
1700732024
［选注］ 成无己：太阳病，因发汗，遂汗漏不止，而恶风者，为阳气不足；因发汗，阳气益虚，而皮腠不固也。《内经》曰：“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则出。”小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也，四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。《针经》曰：“液脱者，骨属屈伸不利。”与桂枝加附子汤以温经复阳。
1700732025
1700732026
尤在泾：发汗伤阳，外风复袭，汗遂漏不止，《活人》所谓漏风是也。夫阳者，所以实腠理，行津液，运肢体者也。今阳已虚不能护其外，复不能行于里，则汗出小便难，而邪风之气方外淫而旁溢，则恶风、四肢微急难以屈伸，是宜桂枝汤解散风邪兼和营卫，加附子补助阳气，并御虚风也。
1700732027
1700732028
1700732029
柯韵伯：太阳固当汗，若不取微似汗，而发之太过，阳气无所止息，而汗出不止矣。汗多亡阳，玄府不闭，风乘虚入，故复恶风。汗多于表，津弱于里，故小便难。四肢者，诸阳之本；阳气者，精则养神，柔则养筋，开不得，寒气从之，故筋急而屈伸不利也。此离中阳虚不能摄水，当用桂枝以补心阳，阳密则漏汗自止矣；坎中阳虚不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利矣。内外调和，则恶风自罢，而手足便利矣。
1700732030
1700732031
喻嘉言：大发其汗，致阳气不能卫外为固而汗漏不止，即如水流漓之互词也。恶风者，腠理大开为风所袭也。小便难者，津液外泄而不得下渗，兼以卫气外脱，而膀胱之化不行也。四肢微急，难以屈伸者，筋脉无津液以养，兼以风入而增其劲也。此阳气与阴津两亡，更加外风复入……故用桂枝加附子以固表驱风，而复阳敛液也。
1700732032
1700732033
陈修园：太阳病，固当汗之，若不取微似有汗，为发汗太过，遂漏不止，前云如水流漓，病必不除，故其人恶风犹然不去。汗渙于表，津竭于里，故小便难。四肢为诸阳之本，不得阳气以养之，故微急。且至难以屈伸者，此因大汗以亡阳，因亡阳以脱液。必以桂枝加附子汤主之。方中取附子以固少阴之阳，固阳即所以止汗，止汗即所以救液，其理微矣。
1700732034
1700732035
［按语］ 本证因发汗太过，或汗不如法，以致阳虚液脱而发生汗漏溲难肢急等证。成氏认为汗漏不止与恶风都属阳虚，陈氏认为恶风是表证未解，两说都有可能。尤、喻二氏认为恶风是复为外风所袭，恐未必是。成、陈二氏对于病机分析与治法的阐述都比较平允。本证汗漏不止，主要是卫阳虚，所以加熟附子，目的在于温卫阳以固表，不一定是温少阴肾阳，陈氏解释为固少阴之阳，似嫌不太贴切。至于柯氏主张漏汗因离中阳虚，小便难因坎中阳虚，并把固表作用归于桂枝，利小便作用归于附子，似乎说理深入一层，实际是强词夺理，难以令人信从。