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1700732215 柯韵伯:服桂枝汤,取微似有汗者佳,若大汗出,病必不除矣。然服桂枝后大汗,仍可用之更汗,非若麻黄之不可复用也。即大汗出后,脉洪大,大烦渴,是阳邪内陷,不是汗多亡阳。此大汗未止,内不烦渴,是病犹在表,桂枝证未罢,当仍与之,乘其势而更汗之,汗自,邪不留矣。是法也,可以发汗,汗生于谷也,即可以止汗,精胜而邪却也。若不用此法,使风寒乘汗客于玄府,必复恶寒发热如疟状。然疟发作有时,日不再发;此则风气留其处,故日再发耳。必倍加桂枝以解肌,少与麻黄以开表,所谓奇之不去则偶之也,此又服桂枝后少加麻黄之一法。
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1700732217 [按语] 诸注均理明词达,既能突出辨证要点,又能阐明方药意义,意见基本一致,合参更臻全面。
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1700732219 桂枝二麻黄一汤方
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1700732221 桂枝一两十七铢(去皮) 芍药一两六铢 麻黄十六铢(去节) 生姜一两六铢(切) 杏仁十六个(去皮尖) 甘草一两二铢(炙) 大枣五枚(擘) 右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服,今合为一方,将息如前法。
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1700732223 臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之,桂枝取十二分之五,即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢,甘草二十铢,大枣五枚。麻黄汤取九分之二,即得麻黄十六铢,桂枝十铢三分铢之二,收之得十一铢,甘草五铢三分铢之一,收之得六铢,杏仁十五个九分枚之四,收之得十六个。二汤所取相合,即共得桂枝一两十七铢,麻黄十六铢,生姜芍药各一两六铢,甘草一两二铢,大枣五枚,杏仁十六个,合方。
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1700732225 [校勘] 《千金翼方》“杏仁去皮尖”下有“两仁者”三字。成本自“本云”下二十九字无。《玉函经》“本云”作“本方”。
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1700732227 [医案选录] 头痛恶寒,脉紧,言蹇,肢冷,舌色淡,太阳中风,虽系季春天气,早间阴晦雨气甚寒,以桂枝二麻黄一法。去节麻黄三钱,桂枝六钱,炙甘草三钱,杏仁五钱,生姜六片,大枣二枚。煮三杯,先服一杯,得微汗,止后服;不汗再服。(录自《吴鞠通医案》)
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1700732229 按:头痛恶寒脉紧是麻黄汤证,肢冷舌色淡,显系阳虚体质,表证虽急,但又不宜峻发,吴氏用方之目的,不外以桂枝汤顾护不足之阳气,麻黄汤疏散表邪,两者相互为用,于此可以看出,吴氏运用古方,是非常活泼和富有创造性的。
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1700732231 服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解①,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)
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1700732233 词解 ①大烦渴不解:烦是心烦,渴是口渴,大是形容烦渴的厉害,不解是病未愈的意思。
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1700732235 [校勘] 《玉函经》、《脉经》“脉”字上有“若”字。《脉经》、《千金翼方》作“白虎汤”。
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1700732237 [语译] 太阳病中风证,服了桂枝汤,大汗出之后,出现心烦大渴而病不解,脉象洪大的,用白虎加人参汤主治。
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1700732239 [提要] 服桂枝汤大汗,伤津化热的证治。
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1700732241 [浅释] 本条与上条同为服桂枝汤后大汗出而脉洪大,但上条没有大烦渴,知病的性质没有变化,仍为表证,所以仍用桂枝汤。本条有大烦渴,则标志邪已化热伤津,内传阳明,所以治用白虎加人参汤。两条并列在一起,意在便于比较分析,极有辨证意义。有些注家把本条移于阳明病篇,似乎有利于全面了解白虎加参汤证,实则变灵活为呆板,失去了最有科学价值的辨证精神。
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1700732243 [选注] 成无己:大汗出,脉洪大而不渴,邪气犹在表也,可更与桂枝汤。若大汗出,脉洪大,而烦渴不解者,表里有热,不可更与桂枝汤,可与白虎加人参汤,生津止渴,和表散热。
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1700732245 周禹载:此与上条同,而多大烦渴,盖比上条而汗更出过多,亡津液而表里燥热更甚,所以用白虎两解表里之热,加人参润其燥而消其渴也。
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1700732247 陈修园:太阳之气,由肌腠而通阳明,服桂枝汤,当取微似有汗者佳,今逼取太过,则大汗出后,阳明之津液俱亡,胃络上通于心,故大烦;阳明之上,燥气主之,故大渴不解;阳气盛亢,诊其脉洪大无伦者,白虎加人参汤主之。
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1700732249 [按语] 诸家解释本条都联系上条,着重于辨别异同,极是。陈氏分析病机,强调阳明之津液俱亡,似欠全面。所以会迅速成为阳明气热津伤证,汗大出仅是一个方面,病人的素体阳旺,易于化热化燥,也应是一个主要因素;另外,也可能本来就是风热表证,误用辛温之桂枝汤,自然很快形成阳明里热证,温病误用辛温发汗而致的风温变证,就是临床实例。
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1700732251 白虎加人参汤方
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1700732253 知母六两 石膏一斤(碎,绵裹) 甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两 右五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
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1700732255 [校勘] 《外台秘要》作“右五味切,以水一斗二升煮米熟,去米,内诸药,煮取六升,去滓,温服一升,日三服”。
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1700732257 [方解] 陈古愚:主以石膏之寒以清肺,知母之苦以滋水,甘草、粳米之甘,人参之补,取气寒补水以制火,味甘补土而生金,金者水之源也。
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1700732259 尤在泾:方用石膏辛甘大寒,直清胃热为君,而以知母之咸寒佐之,人参、甘草、粳米之甘,则以之救津液之虚,抑以制石膏之悍也。曰“白虎”者,盖取金气彻热之义云尔。
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1700732261 王晋三:阳明热病化燥,用白虎加人参者,何也?石膏辛寒,仅能散表热,知母甘苦,仅能降里热,甘草、粳米,仅能载药留于中焦,若胃经热久伤气,气虚不能生津者,必须人参养正回津,而后白虎汤乃能清化除燥。
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