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张路玉治歙客黄姓者，正月间患伤寒，衄血甚多，必发于卯刻，数日不止，面上怫郁，头痛身微热，脉浮大而数，按之则芤，意谓衄血既多，则热当自解，此独不能者，先必邪气在经，点滴之衄，误服凉血止截药所致，遂与越婢汤一剂（即大青龙汤去杏桂）热服得汗而解，但至夜则身有微热，更与当归补血汤四剂而愈。（录自《续名医类案》）
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李东垣治一寒士，病脾胃弱，与补剂愈，继而居旷室，卧热炕，咳而吐血。余谓此久虚弱，外有寒形，邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景治伤寒脉浮紧，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成衄血，却与麻黄汤立愈，与此甚同。因此处方，麻黄芍药人参汤：麻黄（去外寒）、芍药（安太阴）、甘草（补元气）、黄芪（实表益卫）以上各一钱，桂枝（补表）、当归（和血养血）各五分，人参（益元气而实表）、麦冬（保肺清心）各三分，五味子十五粒（收肺气安五脏）。水二盅半，先煎麻黄去沫，再入群药同煎一盅，去渣，乘热临卧一服愈。（录自杨栗山《寒温条辨·卷五》）
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按：陶案吐血亦因失表所致，故用犀角地黄汤反而加剧，与本条失汗致衄的机制一致，所以根据本条治法，改用麻黄汤，从而取得汗出而愈的效果。张案所治的衄血，亦因失表与误用凉血止截药所致，但从衄血必发于卯刻，面上怫郁与脉浮大而数等情况来看，不但表闭，而且已经化热，故不用麻黄汤，而治以麻黄与石膏同用的越婢汤。李案咳而吐血，乃久虚挟表，邪不得舒伸所致，因而师仲景之法而不泥仲景之方，自制麻黄芍药人参汤，取得一服即愈的显著效果。这种学古而不泥古，随证化裁的精神，正是仲景的心法。同时也证明本条的内容并非错简，而是针对特殊情况的一种特殊处理方法。
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伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，（一云大便青知）不在里，仍在表也，当须发汗、若头痛者必衄，宜桂枝汤。（56）
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［校勘］ “与承气汤”《玉函经》作“未可与承气汤”。“其小便清者”句，《玉函经》、《外台秘要》都作“小便反清”，《脉经》、《千金翼方》都作“大便反清”。“知”字《脉经》、《玉函经》、《千金翼方》都作“此为”二字。王肯堂校本《千金翼方》“有热”作“身热”，“热”字下有“小便赤”三字，“其小便清”作“若小便利”。
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［语译］ 伤寒六七日，大便不解，有头痛发热的症状，可以用承气汤来治疗。如小便清白，为病不在里而在表之明证，应当用发汗的方法，可用桂枝汤。假使头痛不愈的，必至鼻中出血。
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［提要］ 参考小便辨病位的表里。
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［浅释］ 头痛有热，有属表属里的不同，属表的治当解表，属里实的治当攻下，表里之辨十分重要。怎样辨别表里？本条目的就是示人辨别表里的方法。从伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。则说明这种头痛有热不是表证，而是阳明肠府燥结，浊邪熏蒸清阳所致，不大便六七日，是辨证的主要依据。因而治宜承气汤攻下里实，大便行而里结去，则发热自退，头痛自愈。但是在里的热结，小便必然颜色黄赤，如果小便清而不黄赤，则表明大便虽然六七日不行，也不是因为热结，那么，头痛有热，就非里热熏蒸，而应是属于表邪未解了。所以说“其小便清者，知不在里，仍在表也”。既不在里，当然禁用攻下，而须发汗解表，可用桂枝汤。表证解则头痛发热自愈。此时问小便的颜色如何，又成为辨表里的依据。当然，这仅是举例而言，也不应作为惟一的依据，还应结合全部病情，作综合分析。至于“若头痛者必衄”，乃是对病势演变的推断，如果头痛较剧而不解，乃明阳邪冲激之甚，必致伤及阳络而发生鼻衄。文末“宜桂枝汤”，也是倒装文法，应在“当须发汗”句下，而不是衄后再用桂枝汤。
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［选注］ 成无己：不大便六七日，头痛有热者，故宜当下；若小便清者，知里无热，则不可下。《经》曰：“小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。”况此不大便六七日，小便清者，不可责邪在里，是仍在表也，与桂枝汤以解外。若头痛不已，为表不罢，郁甚于经，迫血妄行，而为衄也。
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朱丹溪：外证未解，不可下，下为逆。今头痛有热，宜解表，反与承气，正是责其妄下之过也。故下文又言小便清者，知其无里邪，不当行承气；又继之曰，当须发汗；曰头痛者必衄血，宜桂枝汤。反复告诫，论意甚明，而注反直曰故当宜下，想因六七日不大便耳。虽不大便，他无所苦，候表解然后攻之，正仲景法也，注意似未莹。
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张路玉：六七日不大便，明系里热，况有热以证之，更无可疑，故虽头痛，必是阳明热蒸，可与承气汤；然但言可与，不明言大小，其旨原不在下，不过借此以证明里热耳。若小便者，为里无热，邪未入里可知，则不可下，仍当散表。以头痛有热，寒邪怫郁于经，势必致衄，然无身疼目瞑，知邪气原不为重，故不用麻黄而举桂枝，以解散营中之邪热，则寒邪亦得解散矣。
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柯韵伯：此辨太阳阳明之法也，太阳主表，头痛为主，阳明主里，不大便为主。然阳明亦有头痛者，浊气上冲也，太阳亦有不大便者，阳气太重也。六七日是病解之期，七日来仍不大便，病为在里，则头痛身热属阳明，外不解由于内不通也，下之里和而表自解矣。若大便自去，则头痛身热，病为在表，仍是太阳，宜桂枝汗之。若汗后热退而头痛不除，阳邪盛于阳位也。阳络受伤，故知必衄，衄乃解矣。
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本条当有汗出证，故合用桂枝、承气。有热当作身热。大便圊，从宋本订正，恰合不大便句，见他本作小便清者谬。宜桂枝句，直接发汗来，不是用桂枝止衄，亦非用在已衄后也。读者勿以词害义可耳。
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魏念庭：此条之衄，乃意料之词，非已见之证也。
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陈修园：病在肌腠，其邪热从肌腠而入经络，头痛亦必作衄，宜以桂枝汤于未衄之前而解之。
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［按语］ 诸注对本条主要有两种意见，多数主张是表里辨证，而辨证的依据为小便是否清利。柯氏亦主张为表里辨证，但将小便清改为大便圊，说是从宋本订正，据赵开美复刻宋本仍作小便清，柯氏所见或是另一种版本。但《脉经》、《千金翼方》引本条均作“大便反青”，可作柯说的旁证。然而仅据此就认为小便清为谬误，则未免失之武断。另一部分注家认为本条主要申表证不可下之禁，以朱丹溪为代表，也有一定理由，表里证同具，应当先解其表，后攻其里。然而执此以批评表里辨证的主张，则属偏见。至于宜桂枝汤，应在当须发汗之下，不是用于鼻衄之后，这是多数注家的意见，无疑是正确的。但是也有一些注家如张路玉、周禹载等，主张用于既衄之后，虽然似乎有理，终难令人信从。
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［医案选录］ 李士材治一人伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣，遂违众议用之。乃夜，笑语皆止，明日大便自通。故夫病变多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎！有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝，古人之定例也。此证明明有汗，岂可执谵妄一端而误用下药乎！且不大便腹无所苦，即不可下之的据。（录自《续名医类案》）
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按：谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，确实颇象阳明里热实证，所以众议承气汤下之。但小便不短赤而清利，脉象不沉实而洪大，虽不大便而腹无所苦，因而根据“小便清，知不在里，仍在表也”的精神，决定治以桂枝汤，从而取得满意的疗效，足征仲景辨证理论的正确。
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伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）
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［校勘］ 《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“脉”字上有“其”字。“可更发汗”句，《玉函经》作“与复发汗”，《脉经》、《千金翼方》作“可复发其汗”。成本无“已”字，“汤”字下有“主之”二字。
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［语译］ 伤寒发汗后，表证已经解除，过了半日，病人又发热烦扰，脉象浮数的，可以再发其汗，宜用桂枝汤。
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［提要］ 汗解之后，表证复作的治法。
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［浅释］ 伤寒发汗后，脉静身凉，为表证已解；但半日左右，又觉心烦，而且脉象浮数，乃表证又作，未提恶寒、发热、头痛等证，当是属于省文。所以会表证复作，可能有两个方面的因素，一为余邪未尽，复行聚合；一为汗出后调护不慎，复感外邪。但不论其何种原因，汗解之后必然肌腠疏松，故只宜桂枝汤解肌，而不须麻黄汤发汗。
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［选注］ 方中行：伤寒发汗者，服麻黄汤以发之之谓也。解，散也；复，重复也。既解而已过半日之久矣，何事而复哉？言发汗不如法，汗后不谨，重新又有所复中也。盖汗出过多，则腠理反开，护养不谨，邪风又得易入，所以新又烦热而脉转浮数，故曰可更发汗。更，改也，言当改前法，故曰宜桂枝汤。桂枝汤者，中风解肌之法，微哉旨也。庸俗不省病加小愈之义，不遵约制，自肆粗下，不喻汗法微似之旨，骋以大汗为务，病致变矣，反谓为邪不尽，汗而又汗，辗转增剧，卒致莫救，不知悔悟。噫！读书不喻旨，赵括鉴矣；学医费人命，伊谁鉴耶，伤哉！
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周禹载：有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝，此不易之则也。今既云伤寒发汗，则无汗为伤营审矣，则用麻黄得解又审矣，今复烦脉浮数，乃仲景忽改发汗之法，以桂枝为宜者，其意何在？使非圣人，万不能入细如此也。解已半日而复烦者，知旧邪得汗已去，新虚更袭邪风，设用麻黄，吾知必致亡阳，而来恶寒厥逆种种变证矣；况已用麻黄得解之后，肌窍亦已洞开，热势必减大半，纵有余邪，何难骤解！尔时略以桂枝和之，不难乘机撤去，虽有芍药固营，亦何足患，此仲景千百虑周之后，更不烦再计而行之也。
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