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［浅释］ 单纯的表证或里实证，不存在汗下先后问题，只有当既有表证，又有里实证病情较为复杂的情况下，究竟应当先汗还是先下，却颇值得研究，本条正是对这一治则问题作出具体的说明。一般说来，表里证同具，里实的应当先进解表，表解之后方可使用攻下。如先用攻下，就是治疗的错误。但是，也有里实证较重，而表证较轻，里甚于表，治当先用攻下以治里，如果一定要执先表后里，不知灵活运用，势必延误病机，也是治疗的错误。因此，在临床的时候，必须根据证情的轻重缓急，来决定汗、下治法，才能避免错误。
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［选注］ 《金鉴》：立治逆之法，不外乎表里，而表里之治，不外乎汗下，病有表里证者，当审其汗下何先，先后得宜为顺，失宜为逆。若表急于里，本应先汗，而反下之，此为逆也；若先汗而后下，治不为逆也。若里急于表，本应先下，而反汗之，此为逆也；若先下而后汗，治不为逆也。
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程郊倩：究竟治逆之法，非能于法外议法也，只此表里之间，汗下酌其所宜，而不失先后之序，则凡彼之所为逆治者，即我用之以治逆者矣……世多依违两可之医，胸无断决，托言曰慎。观仲景之标篇俱着辨字，不辨而慎，何必汗下始杀人；能辨而断，何必汗下不救人也。
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黄坤载：风寒外闭，宜辛温发散而不宜下，燥热内结，宜苦寒攻下而不宜汗。若表邪未解，里邪复盛，则宜先汗而后下；若里邪急迫，表邪轻微，则宜先下而后汗，错则成逆矣。若治法得宜，先后不失，不为逆也。
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冉雪峰：此节证辨汗下，时辨先后，治辨顺逆，就全篇言，为总结前半，就本栏言，为冒起下文，远瞩高瞻，统举其全，昭示大者、远者、活泼者、完整者，词意浑括，只是一个涵盖虚冒，下文逐条分疏，不啻自注自释，一气连读，不难了了……大抵治疗精蕴，有定法，有活法，活法中有定法，定法中又有活法。先汗后下，此为定法，先下后汗，此为活法。当汗不可下，当下不可汗，此为活法中定法；汗不尽再下，下不尽再汗，此为定法中活法。明得此项意义，则此条意义跃跃显出。
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［按语］ 以上注释，均平允可从，冉氏就全篇内容结构与治疗大法说明本条的意义，尤其有助于理解。要之汗下先后，都有一定的规则，其中既有定法，又有活法，符合病机病势则为顺，否则即为逆。从临床来看，一般都应先汗，不可先下，先下后汗，只是个别的特殊情况，如某些伏邪温病里实证显著，虽有表证，亦应先用攻下，常有里通而表亦解者。然而这只能属于活法、变法，而不是常法、定法，所以虽是汗下并举，却是有所侧重，不应平行看待。
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伤寒，医下之，续得下利，清谷①不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便②自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）
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词解 ①清谷：清，古与“圊”通，清谷，就是腹泻而食物不化的意思。
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②清便：见前23条词解。
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［校勘］ 《玉函经》“身疼痛者”作“身体疼痛者”。
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［语译］ 太阳伤寒，由于医生误用下法，以致下利完谷，连续不止；此时身体疼痛等表证虽然尚在，也应急救其里虚。等到大便正常，还有身疼痛时，再治疗其表。治里虚证宜用四逆汤，治表证宜用桂枝汤。
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［提要］ 表证兼里虚证，治应先里后表。
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［浅释］ 以标本来说，先病者为本，后病者为标，急则治其标，缓则治其本，这是治疗的规律。表证误下之后，里气大虚而便泻，竟至完谷不化，其严重程度可知，此时虽有身疼痛之表证，亦不暇顾及，因为里气虚寒，如再行解表，必将造成虚脱之变，必以四逆汤先治其在里之虚寒，待里气恢复之后，再以桂枝汤解其在表之身疼痛，前者即急则治其标，后者即缓则治其本。然而这仅是指表病兼里虚，若是表病兼里实，又当先治其表，表解然后治里，如106条外有表证，里有蓄血证，指出治法“当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，则是表里俱实，先表后里的例证。与本条先里后表的治法对勘，其理自明。总之，决定汗下先后的关键，在于正气的强弱，正气旺盛而表里俱病，治宜先表后里，或表里两解；正气衰弱而里气虚寒的，必须先温其里，后解其表。
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［选注］ 尤在泾：伤寒下后，邪气变热，乘虚入里者，则为挟热下利。其邪未入里，而脏虚生寒者，则为下利清谷。各因其人邪气之寒热，与脏气之阴阳而为病也。身疼痛者，邪在表也，然脏气不充，则无以为发汗散邪之地，故必以温药。舍其表而救其里，服后清便自调，里气已固而病不除，则又以辛甘发散为急。不然，表之邪又将入里而增患矣。而救里用四逆，救表用桂枝，与“厥阴篇”下利腹胀满身疼痛条略同，彼为寒邪中阴，此为寒药伤里，而其温中散邪，先里后表之法则一也。
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徐灵胎：此误下之证，邪在外而引之入阴，故便清谷，阳气下脱可危，虽表证末除，而救里为急；清谷已止，疼痛未除，仍从表治。盖凡病皆当先表后里，惟下利清谷，则以扶阳为急，而表证为缓也。表里分治而序不乱，后人欲以一方治数证，必致两误。
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喻嘉言：下利清谷者，脾中之阳气微，而饮食不能腐化也。身体疼痛者，在里之阴邪盛，而筋脉为其阻滞也。阳微阴盛，凶危立至，当急救其里之微阳，俾利与痛而俱止。救后，小便清，大便调，则在里之阳已复，而身痛不止，明是表邪未尽，营卫不和所致，又当急救其表，俾外邪仍从外解，而表里之辨，始为明且尽耳。
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［按语］ 本条即上条“而反下之，此为逆也”的具体补充，下利清谷，正是误下所致的变证，乃脾肾之阳大伤，所以用四逆汤急救其里。迨清便自调，里虚恢复以后，如果表还未解，然后再用桂枝汤以解其表。何以当舍其表而救其里，尤氏析理甚明，何以必表里分治，徐氏之注亦恰。清便之清与清谷之清一样，都是指大便而言，喻氏却释为小便清，大便调，未免牵强。
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同是误下而致的下利，亦当辨寒热虚实，如34条喘而汗出，下利不止，属热属实，本条下利清谷，则属虚属寒。属热的脉必滑数，苔必黄厚，粪便必黄而臭秽；属寒的脉必迟微，苔必白润，粪便必清稀如水，甚则挟有完谷，或肢厥肤冷，均可作参考。
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本条与34条、163条都是因误下后的变证，而且都是下利，但是病机各异，因而治法也迥不相同，为了便于鉴别，列表20说明如下。
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表20 误下下利证治比较表
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病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（92）
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［校勘］ 《玉函经》“疼痛”上有“更”字。成本“四逆汤”上有“宜”字，下无“方”字。
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［语译］ 病人发热头痛，脉不浮而反沉，如果症状不解，身体依然疼痛的，也应当先治其里虚，可用四逆汤方。
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［提要］ 表证脉沉，治当先温其里。