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词解 ①救:驱散的意思。
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②邪风:即风邪。因风必兼夹,实质属于风寒之邪。
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[校勘] “救”字《玉函经》作“解”字。
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[语译] 太阳病,何以会发热汗出,这是因为营气弱而不守,卫气强而不固,所以致令汗出,要想解除风邪,宜用桂枝汤。
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[提要] 太阳中风证病机、治法的总结。
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[浅释] 卫属于阳,营属于阴,卫行脉外,营行脉中,卫主固外,营主内守。没有卫气的外固,营阴就不能安居于内,势必渗泄;没有营气的内守,卫气即无所依而散越,可见营与卫是互相依存的,必须卫固于外,营守于内,营卫协调,才能肌表舒畅,腠理致密,而不致有阴弱不能自守于内,阳强不能固密于外的病变。当体表受到风邪的侵袭,卫阳必然浮盛于外,因而呈现为发热,这是卫强的缘故。另一方面,卫既因风邪而强,则腠理疏而不密,营气失去外卫,因而汗出,汗是营气所化,汗出则营阴外泄,自然相对的不足,这是营弱的原因。本证的发热汗出,由于卫强营弱,而卫强营弱,则因风邪所致,因此,治疗首先应驱散风邪,桂枝汤助卫益营,解肌驱风,又为首选方剂,所以说,欲救邪风者宜桂枝汤。
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[选注] 程郊倩:邪风者,四时不正之风也,邪风则不必脉尽浮缓,然太阳病之发热汗出证自存也。夫汗者营所主,固之者卫,今卫受风邪,则营为卫所并而营弱矣,正气夺则虚,故云弱也。卫受风邪,肌表不能固密,此亦卫之弱处,何以为强,邪气盛则实,故云强也。营虚而卫受邪,故津液失其所主与所护,徒随邪风外行而溢之为汗。然则营之弱固弱,卫之强亦弱也,凡皆邪风为之也。欲救邪风者,不必另治风,但用甘酸固护其营卫,而大助之以辛,风邪得所御而自去矣,桂枝汤所以主之者此也。
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《金鉴》:《经》曰:“邪气盛则实,精气夺则虚。”卫为风入则发热,邪气因之而实,故为卫强,是卫中之邪气强也;荣受邪蒸则汗出,精气因之而虚,故为荣弱,是荣中之阴气弱也,所以使发热汗出也。
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冉雪峰:本条是兜转结束上文,本栏由此结束,本篇由此结束,本条以上九十四条亦由此结束。太阳主表,以治表为正治。但太阳与少阴互为标本,太阳的底面,即是少阴;太阳与阳明挨次递接,太阳的比邻,即是阳明。人身机体系整个联系,生理如是,病理如是,疗法亦如是。麻黄治表,桂枝亦是治表,承气治里,四逆也是治里。无汗有汗,为实为虚不同,其适应治表治里则同。故举桂枝可以赅麻黄,举承气可以赅四逆。一部《伤寒论》,均反复推勘,对比互参以明义。大抵上篇多辨桂枝证,中篇多辨麻黄证,本栏在中篇近末,本栏上各条,俱是辨治里,辨用下,此条是辨治表。辨治表,兜转反掉,回龙顾主,首尾相应,通体生动灵活。
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[按语] 程氏与《金鉴》对卫强营弱的解释均颇正确,卫强是卫中之邪气强,实际是卫弱。程氏对欲救邪风,提出不必另治风,风邪得所御而自去,更是入理深谈,足以破桂枝作解表剂之误。正如他另一条注内所论:“桂枝为解肌,而有时云发汗者何也?助卫气升腾,虚回而正气得宣之汗,与麻黄汤逐邪气使外泄之汗不同。”不拘于文字表面,而从本质上去探讨认识,这种治学方法,颇值得借鉴。
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以上条文(90~95)内容大意:
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伤寒五六日,中风,往来寒热①,胸胁苦满②,嘿嘿③不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(96)
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词解 ①往来寒热:恶寒时不知热,发热时不知寒,寒与热间代而作。
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②胸胁苦满:谓胸胁部有苦闷的感觉,因少阳脉循胸胁,邪入其经,所以苦满。
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③嘿嘿:形容词,方中行云:“嘿,静也,胸胁既满,谷不消化,所以静默不言,不需饮食也。”
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[校勘] 《玉函经》作“中风五六日,伤寒往来寒热”,《脉经》作“中风往来寒热,伤寒五六日以后”,《仲景全书》作“伤寒中风五六日”。《脉经》“心烦”作“烦心”。《玉函经》、《脉经》“硬”作“坚”,“心下悸”作“心中悸”,“身”作“外”。《外台秘要》“心下悸”作“心下卒悸”。成本“嘿嘿”作“默默”,“小柴胡”句上有“与”字。
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[语译] 太阳病伤寒五六日,或是中风,出现寒来热往,交替发作,胸胁部苦于闷满,静默不语,不思饮食,时而心烦喜呕。或仅胸中烦扰却不呕吐,或口中作渴,或腹部疼痛,或胁下痞塞满硬,或心下动悸而小便不利,或无口渴而体表微热,或兼有咳嗽,都可用小柴胡汤主治。
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[提要] 小柴胡证的主证与七个或有证。
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[浅释] 伤寒五六日中风,不是既伤寒又中风,而是说伤寒五六日,或者是感受风邪,都可以发生寒热往来等证候。往来寒热与太阳表证的恶寒发热同时并见不同,而是恶寒时不知有热,发热时不知恶寒,寒已而热,热已而寒,一来一往,交替发作,这是邪正相争,邪胜正则寒,正胜邪则热,相持互胜的缘故,为少阳病的主要热型。与疟疾近似,但疟疾的寒热有定时,或一日一次,或间日一次,或三日一次。而少阳病的寒热往来,没有固定的时间。胸胁为少阳经脉的循行部位,由于少阳气机郁滞,所以胸胁部苦于闷满。少阳胆木受邪,势必影响脾胃,脾胃之气不畅,则神情沉默,不欲饮食;胆火内扰则心烦,胆胃气逆则喜呕。这些证候,既非太阳风寒表证,也非阳明燥热里证,而是由表入里,由寒化热,表里之间的半表半里证。正由于这个特点,所以有“少阳为枢”的譬喻,从而概括其病机为少阳枢机不利,而以小柴胡汤为主治方剂。
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少阳枢机不利证,汗、下诸法皆无能为力,只有用小柴胡汤才能取效,因而又称为柴胡证。也正由邪在表里之间,病势不定,而病情变化较多,所以又提出七个或然证:如邪郁胸胁,未及于胃,则烦而不呕;热较盛伤及津液,则口渴;胆木犯脾土而脾络不和,则腹中痛;肝胆气血郁滞过甚,则胁下痞硬;若胆失疏泄,影响三焦通调水道功能,则水饮内停而小便不利,凌心则悸;犯肺则咳。若里热轻而津液未伤则不渴,表邪未尽则身有微热等。虽然病情各别,但总的病机仍是少阳枢机不利,故仍当以小柴胡汤加减化裁治之。
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[选注] 成无己:病有在表者,有在里者,有在表里之间者,此邪气在表里之间,谓之半表半里证。五六日,邪气自表传里之时,中风者,或伤寒至五六日也。《玉函》曰:“中风五六日,伤寒,往来寒热。”即是或中风,或伤寒,非是伤寒再中风,中风复伤寒也……邪在表则寒,邪在里在热,今邪在半表半里之间,未有定处,是以寒热往来也。邪在表则心腹不满,邪在里则心腹胀满,今止言胸胁苦满,知邪气在表里之间。嘿嘿,静也,邪在表则呻吟不安,邪在里则烦闷乱,《内经》曰:“阳入之阴则静。”默默者,邪方自表之里,在表里之间也。邪在表则能食,邪在里则不能食,不欲食者,邪在表里之间,未至于必不能食也。邪在表则不烦不呕,邪在里则烦满而呕,烦喜呕者,邪在表,方传里也。邪初入里,未有定处,则所传不一,故有或为之证。
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方中行:此少阳之初证,叔和以无少阳明文,故犹类此,凡如此者,今皆从之。伤寒五六日,中风,往来寒热,互文也。言伤寒与中风当五六日之时,皆有此往来寒热已下之证也。
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程郊倩:少阳脉循胁肋,在腹阴背阳两岐间,在表之邪欲入里,为里气所拒,故寒往而热来;表里相拒而留于岐分,故胸胁苦满;神识以拒而昏困,故嘿嘿;木受邪则妨土,故不欲食;胆为阳木而居清道,为邪所郁,火无从泄,逼炎心分,故心烦;清气郁而为浊,则成痰滞,故喜呕;呕则木火两舒,故喜之也。此则少阳定有之证,其余或之云云者,木体曲直,邪之所凑,凡表里经络之罅,皆能随其虚而见之,不定之邪也。
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柯韵伯:寒热往来,病情见于外,苦、喜、不欲,病情得于内。看喜、苦、欲等字,非真呕、真满、不能饮食也。看往来二字,见有不寒热时。寒热往来,胸胁苦满,是无形之半表;心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之半里。虽然七证皆偏于里,惟微热为在表;皆属无形,惟心下悸为有形;皆风寒通证,惟胁下痞硬属少阳。总是气分为病,非有实可据,故皆从半表半里之治法。
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