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［语译］ 伤寒证，脉浮候滞涩，沉候弦劲，按理当有腹中拘急疼痛的症状，治疗应先用小建中汤；腹痛不除的，以小柴胡汤主治。
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［提要］ 少阳伤寒里虚腹痛，治宜先补后和。
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［浅释］ 本条所说的阳脉、阴脉，阳指浮取，阴指沉取，也就是脉搏浮涩沉弦。涩主血虚不畅，弦主筋脉拘急，多见于木邪克土，肝脾失调的证候，腹部挛急疼痛即其常见的症状之一，所以说法当腹中急痛，似乎是据脉断证，实际也是脉证合参的诊断方法，所谓“法当”，就寓有推理、预测的精神，通过问诊，自不难得到印证。小柴胡汤本来也可治疗木邪干土的腹痛，但本证太阴虚寒较著，里虚者先治其里，因而宜用小建中汤以温养中气，且方中重用芍药，亦能制木舒挛缓急止痛，土建木平，而腹痛可止，假使未止，再用小柴胡汤以疏泄肝胆，清解少阳之邪，这一治疗步骤，即先补后和，从内至外的法则。有些注家认为先与小建中汤而腹痛未止是药不对证，又改用小柴胡汤。果如所说，岂不成了以药试病？这种说法显然不够允当。殊不知文中提出“先与”，就意味着还有续与，是分为两步走的治疗方案，第一个方法能够解决最好，假使解决不了，再用第二个方法。也可理解为先解决其里虚，再治疗其实邪；先补太阴，再和少阳。其处理原则和太阳与少阴证同见，先用四逆汤温里，再用桂枝汤和表的精神是一致的。
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［选注］ 方中行：阳主气，涩主痛，阴主血，弦主急，投以小建中者，求之于益阴而和阳也。不差，则不对可知矣。小柴胡者，少阳之主治也，盖少阳属木，其脉弦，木盛则土受制，故涩而急痛也。然则是治也者，伐木以救土之谓也。
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喻嘉言：阳脉涩，阴脉弦，浑似在里之阴寒，所以法当腹中急痛，故以小建中之缓而和其急，腹痛止而脉不弦涩矣。若不差，则弦为少阳之本脉，而涩乃汗出不彻，腹痛乃邪欲传太阴也，则用小柴胡以和阴阳，为的当无疑矣。
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尤在泾：阳脉涩，阳气少也，阴脉弦，阴有邪也，阳不足而阴乘之，法当腹中急痛，故以小建中汤温里益虚散阴气。若不差，知非虚寒在里，而是风邪内干也，故当以小柴胡汤散邪气，止腹痛。
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《金鉴》：伤寒，脉得浮涩，营卫不足也，脉得沉弦，木入土中也。营卫不足则表虚，木入土中则里急，惟表虚里急，腹中急痛，所以先用小建中汤，以其能补营卫而缓中急，则痛可差也。或不差，必邪尚滞于表，知涩为营卫不通，弦为少阳本脉，故与小柴胡汤，按法施治也。成无己去黄芩加芍药，疏外调中，其说亦是。
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沈目南：此木挟阴邪乘脾也，阳脉涩，阴脉弦者，乃中气不足，阴邪有余，而阴邪挟木乘脾，故致腹中急痛，所以先用建中汤，建中气而制肾阴，且缓木急之邪，俾邪去则腹痛止，而脉不弦涩矣。若中气充而腹痛不差，迺阴邪散而少阳风寒未解，邪乘脾土，故与小柴胡汤提邪外出也。
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汪苓友：此条乃少阳病兼挟里虚之证，伤寒脉弦者，弦本少阳之脉，宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦，而阳脉则涩，此阴阳以浮沉言，脉浮取之则涩而不流利，沉取之又弦而不和缓，涩主气血虚少，弦又主痛，法当腹中急痛，与建中汤者，以温中补虚，缓其痛而兼散其邪也。先温补矣，而弦脉不除，痛犹未止者，为不差，此为少阳经有留邪也，后与小柴胡汤去黄芩加芍药以和解之，盖腹中痛，亦柴胡证中之一候也。愚以先补后解，乃仲景神妙之法，然亦必少阳经气虚，无郁热者宜之。
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［按语］ 本证病机，沈注为木挟阴邪乘脾，汪注为少阳病兼里虚，都比较确当，二氏对先补后和治法的解释也很有理致。《金鉴》虽然也注意到病机的两个方面，但既说脉浮涩为营卫不足之表虚，又说是邪滞于表而营卫不通。显然不够妥切，况且小建中汤并非治表虚之剂，小柴胡汤也无和营卫之功，尤其于理不合。关于方、喻、尤诸家都认为服小建中汤不差，是方不对证，不仅与经文原意相悖，而且注语亦自相矛盾，未免千虑之失。
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小建中汤方
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桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 芍药六两 生姜三两（切） 胶饴一升 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
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［校勘］ 《玉函经》、成本“内饴”作“内胶饴”。《外台秘要》作“先煮五味，取三升，去滓，内饴，更上火微煮，令消解”，“用”字作“服”字，《玉函经》、《千金翼方》同，无“建中汤”三字。《玉函经》、成本、《金匮》甘草作“三两”。《千金翼方》大枣作“十一枚”。
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［方解］ 成无己：脾者土也，应中央，处四脏之中，为中州，治中焦，生育营卫，通行津液；一有不调，则营卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以建中名焉。胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之，建脾者，必以甘为主，故以胶饴为君，甘草为臣。桂辛热，辛，散也，润也，营卫不足，润而散之；芍药味酸微寒，酸，收也，泄也，津液不逮，收而行之，是以桂、芍药为佐。生姜味辛温，大枣味甘温，胃者卫之源，脾者营之本。《黄帝经》曰：营出中焦，卫出上焦是矣；卫为阳，不足者益之必以辛，营为阴，不足者补之必以甘，辛甘相合，脾胃健而营卫通，是以姜枣为使。或谓桂枝汤解表而芍药数少，建中汤温里而芍药数多，殊不知二者远近之制；皮肤之邪为近，则制小其服也……心腹之邪为远，则制大其服也。
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方中行：小建中者，桂枝汤倍芍药而加胶饴也。桂枝汤扶阳而固卫，卫固则营和；倍芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也；加胶饴者，甘以润土，土润则万物生也。
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许宏：建中者，建其脾也。脾欲缓，急食甘以缓之，建中之味甘也。阳脉涩，阴脉弦者，为中虚内寒也。心中悸者为气虚，烦者为血虚。故用胶饴为君，甘草、大枣为臣，以甘佐甘，缓之也。白芍药之酸，能收敛脾气而益其中，故用之为佐。桂枝、生姜之辛，以散余邪而益其气也。
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张令韶：此言病在经脉者，宜小建中汤以行其血脉，而小柴胡为解枢之剂，亦能通经脉内外之血气也。阳脉涩者，邪客于阳络也，阴脉弦者，邪客于阴络也，夫经脉流行不止，环周不休，今寒气入经而稽迟，泣而不行，客于经络之内，故法当腹中急痛，先与小建中汤以守中，桂枝辛走气，芍药苦走血，故易芍药为君，加胶饴以建中胃，建中者，建立其中也，以经隧之血脉，皆中胃之所生也。若不差者，复与小柴胡汤以转枢，枢机利而经隧之血脉通矣，通则不痛也。先与小建中，便有与柴胡之意，非因小建中不效，而又与小柴胡也。
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［按语］ 小建中汤为桂枝汤倍用芍药加胶饴组成，成氏、许氏主张以胶饴为君，张氏认为是芍药为君。根据芍药用量倍于桂枝，芍药当然非常重要，但从整个配伍意义来看，胶饴的作用则尤为重要，以甘药为主，佐桂枝则温阳益气之效著，佐芍药则养血益阴之力强，合为平补阴阳，益气养血的良剂。关于方名的含义，成氏释为温建中脏，许氏释为建其脾，张氏释为建中胃，实际上中脏自应包括脾胃，而脾胃又为营卫生化之本，所以建中不但能健脾胃中气，也能调和营卫，成氏“脾胃健而营卫通”一语，正是对小建中汤作用的高度概括。
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用小建中汤，必须使用胶饴，若不用它，就失掉了仲景立方的精义。
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［本方应用范围］ ①胃溃疡，十二指肠球部溃疡，胃酸过多症，胃酸过少症，胃下垂，肠系膜淋巴结核，腹痛，腹胀，腹泻，便秘。②慢性肝炎。③过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，贫血，虚黄。④虚劳遗精，手足烦热，自汗盗汗，心悸鼻衄，形寒低热。⑤妇女痛经，儿童夜尿、尿频，眼科水泡性结膜炎，眼底出血（暴盲）。
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［医案选录］ 王右，腹痛喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，微恶寒，此为肝乘脾，小建中汤主之。（录自《经方实验录》）
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丁某，男，45岁，工人，1980年9月11日初诊。腹痛已三年，每年秋季发作，全身怕冷，腹部喜暖喜按，得食则减，有时夜间亦痛，甚则不能入寐，疼痛向背部放射，反酸，X线钡剂透视诊断为十二指肠球部溃疡。舌苔白，脉浮紧。中医诊断：胃脘痛。辨证：脾胃虚寒。治则：温中建脾，散寒止痛。处方：桂枝9克，白芍18克，生姜9克，甘草9克，大枣3个，饴糖18克，防风18克，没药9克。服三剂痛止，服十五剂诸症状消失。（录自《经方验》）
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按：两案均是虚寒腹痛，前案从腹痛喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，断为肝乘脾，治以小建中，与本条先与小建中汤之意颇合，如果药入病差，就不需再用小柴胡汤了。由此可见，所谓先补后和，并非指固定的公式，而是两套方案，提示治病和办理其他事情一样，有许多方法，而决不是只有一种方法。
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后案的证候记录比较完全，也必较典型，于小建中汤中加入防风、没药，对提高疗效有一定作用，陈修园谓防风“培土以和木气，其用独神”，值得作进一步观察研究。
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