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［按语］ 各家对已而下利，意见不一，喻氏认为下利是便未硬，主张用大柴胡汤，则邪去而微利亦止，与已而精神不合；成、程、周等皆认为下利是误治的变证，与“知医以丸药下之”的精神符合，自应以后者之意见为是。但丸药的性质如何？程氏认为是毒热下，汪氏并引许学士所云，为巴豆小丸子药；周氏认为丸药下性固迟，渣滓难化，以致留滞作利。巴豆为辛热峻泻之品，如果是用巴豆一类所制的丸剂，当是大下，而不会仅是微利，可见毒热下的说法亦不够确切，周氏的分析则比较合理。至于汪氏对何以不用大柴胡而用柴胡加芒硝汤的问答，极为中肯，有一定参考意义。
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柴胡加芒硝汤方
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柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两（炙） 生姜一两（切） 半夏二十铢（本云五枚）（洗） 大枣四枚（擘） 芒硝二两 右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝更煮微沸，分温再服，不解更作。
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臣亿等谨按《金匮玉函》方中无芒硝，别一方云，以水七升。下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云柴胡再服以解其外，余二升加芒硝、大黄、桑螵蛸也。
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［校勘］ 半夏，《玉函经》、《外台秘要》作“五枚”，《千金翼方》作“一合洗”。芒硝《外台秘要》作“二合”。“煮取二升”《外台秘要》作“煮七味取二升”，“煮微沸”作“上火煎一二沸”。“再服”下，《玉函经》有“以解为差”四字，《千金翼方》有“以解其外”四字。成本不载本方，于卷第十云：“小柴胡汤内，加芒硝六两，余依前法服，不解更服。”今本《玉函经》方中载有芒硝二两，共八味，而方后云“右七味”，可见是后人添进去的；方后更载有“柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤方：柴胡二两，黄芩、人参、甘草炙、生姜各十八铢，半夏五枚，大枣四枚，芒硝三合，大黄四两，桑螵蛸五枚”，并云：“右前七味，以水四升，煮取二升，去滓，下芒硝、大黄、桑螵蛸，煮取一升半，去滓，温服五合，微下即愈。本方柴胡汤，再服以解其外，余一服加芒硝、大黄、桑螵蛸。”《千金翼方》同，惟大黄作“四分”。
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［方解］ 章虚谷：此方以小柴胡汤三分之一，而重加芒硝者，因其少阳之证，误用丸药下之，余热留于阳明而发潮热，故仍用小柴胡和少阳，而加芒硝咸寒润下，以清阳明之热，不取苦重之药峻攻也。
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徐灵胎：此药剂之最轻者，以今秤计之，约二两，分二服，则一服止一两耳。大柴胡汤加大黄、枳实，乃合用小承气汤也；此加芒硝，乃合用调胃承气汤也。
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王晋三：芒硝治久热胃闭，少阳热已入胃而犹潮热、胁满者，则热在胃而证未离少阳，治亦仍用柴胡，但加芒硝以涤胃热，仍从少阳之枢外出，使其中外荡涤无遗，乃为合法。
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又：柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤，此亦有方而无证。大都用柴胡汤，其邪必从少阳而来，热及于阳明者加芒硝，热实于阳明者加大黄。其邪入阳明，而后可议下，然里虚之应下者，加芒硝，当佐人参以安中，若加大黄，当佐桑螵蛸固阴续绝以安下，此少阳而有阳明症者，下之之方也。
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［按语］ 各家对本方的解释都颇切当，章氏、徐氏都提出了用量问题，仅有小柴胡汤的三分之一，确实是药剂之最轻者，药量应因人随证而异，那种以经方用量皆重的看法，未免失之偏颇。《金匮玉函经》为《伤寒论》的别本，所载的柴胡加芒硝大黄桑螵蛸汤，实际是柴胡加芒硝汤又加大黄、桑螵蛸两味，虽然在一百十二方之外，也应属于仲景方。大黄与桑螵蛸相伍，其他医籍还未见到，因此，仅录王氏的解释，以作参考。
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表23 大柴胡汤、柴胡加芒硝汤二方主治、用药比较表
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伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）
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［校勘］ 成本“十三日”下有“不解”二字。《脉经》、《玉函经》、《千金翼方》“谵语”上有“而”字，“以有热也”作“内有热也”。《千金翼方》无“调胃”二字。
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［语译］ 病伤寒十三日，超过了病解的一般日程，见到谵语，乃里热熏蒸的缘故，应当服用攻下的汤药。一般情况是小便利的，大便应当坚硬，而反发生下利，脉象调和没有其他虚象，可见这是医生误用丸药攻下所致，属于治疗的错误。如果不是因误下而自动下利的，脉象应当微厥，现在脉象反而调和的，这是里实无疑，用调胃承气汤主治。
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［提要］ 阳明谵语下利的辨治。
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［浅释］ 本条和上条都是病伤寒十三日，同属于丸药误下而致下利，但上条少阳兼阳明里实的主证明确，发生不应有的下利，通过问诊即可了解，因此，辨证尚较容易，所以先用小柴胡汤和解达邪于外，再用加芒硝汤兼治其里实。本条虽然有阳明谵语，但是无其他里实见证，况且不是便秘而是下利，因而辨证较上条困难，在这一情况下，除小便利可作参考外，脉象是主要的依据。值得注意的是：只要脉象一般如常，没有特殊变化，就可以排除下利似虚，断定证属里实，所谓脉调和，就是脉如常的意思，不是指沉实有力。如果脉不调和，则下利可能因虚，谵语也可能属虚而不属实了。所谓微厥，即脉不调和的互词，不是脉象的名称。成氏解为“脉微而厥”，《金鉴》解为“脉微弱而厥”，柯氏删去“厥”字，改为“脉当微”，尤氏释为“脉乍不至”等，似都未免失之附会。要之，调和与微厥是对脉象常与变的说明，仍是示人脉证合参的辨证方法，对于疑似难明的证候，尤其具有指导意义。尽管证实而脉象不虚，但既经误下，胃气难免受伤，自不宜再用峻剂，所以选用具有缓下作用的调胃承气汤。
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［选注］ 程郊倩：谵语为胃实，不应下利，下利为虚，脉不应调和，今皆互而有之，知未下利之先，胃有其实热也。胃热则屎燥，当以汤荡除其热为合法，若未下以汤，亦只有谵语证，何至小便利，大便当硬而反下利，下利而脉复调和，调和对下微字看，仍阳明如经之大脉也。脉证不协，知医下以丸药，下焦之关闸徒虚，胃中之燥屎仍在，所以下利兼见谵语。顾下利谵语，亦有亡阳而属虚寒者，要之脉微肢厥可辨，今反和而如经，知液以下利而愈干，屎以液干而愈燥，邪热敛内而为实无疑也。虽属大承气汤证，而关闸已伤，只宜和以调胃承气汤耳。
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张隐庵：此言病气已入阳明胃府，无分便硬自利，审为实热之证者，俱可从乎下解也。伤寒十三日不解，过阳明经而谵语者，以内有热也，当以汤药下之。若小便利者，津液下注，大便当硬，内热而燥，汤药下之可也。若过经谵语，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，夫丸缓留中，徒伤胃气，非其治也。若自下利而涉于里阴者，其脉当微，手足当厥，今反调和者，此为阳明内实，而腐秽当下也，调胃承气汤主之。
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张令韶：过经谵语者，以胃府有热也，当以汤药下之。若小便利者，津液偏注，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医不以汤药下之而以丸药下之，病仍不去，非其治也，此因治非其治，所以致利。若胃气虚寒而自利者，脉当微厥，厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大也。今反调和而不微厥者，以丸缓于中，留而不去，其病为实，故为内实也，宜调胃承气去其留中之腐秽，而胃自和矣。
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［按语］ 程氏主张脉调和，仍阳明如经之大脉，但大脉并非可下之脉，似理由不足。关于脉微厥，程氏和张隐庵一样，都释为脉微肢厥，试问虚寒下利，是否一定肢厥？显然不是，而且原文微厥并提，并无肢字，可见这样解释，既有背于原文，也不符临床实际。张令韶引用“不可下篇”中“厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大”的说法，但“微”字又无著落，所以，只能聊备一说，临床是否会见到如此脉象，还有待于进一步体验。
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太阳病不解，热结膀胱，其人如狂①，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹②急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
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词解 ①如狂：好像发狂，较发狂为轻。
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②少腹：亦称小腹。一说脐以下腹部为小腹，脐下两旁为少腹。
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