1700735570
［校勘］ 《千金方》“身黄”作“身重”，“少腹硬”下有“满”字。
1700735571
1700735572
［语译］ 太阳病，身体皮肤发黄色，脉象沉结，小腹硬满，如小便不通利的，不属于蓄血证；假使小便自利，病人并且妄乱如狂的，是蓄血证的确据，可用抵当汤主治。
1700735573
1700735574
［提要］ 蓄血发黄的辨治。
1700735575
1700735576
［浅释］ 本条脉证与上条大致相同，少腹硬满，小便自利，如狂，脉沉结，都是邪热与瘀血结于下焦的表现。由于瘀血停滞，营气不能正常敷布，有时会出现皮肤发黄，因此，更提出蓄血发黄，作为上条证候的补充。这种发黄不同于临床常见的湿热郁蒸发黄，湿热发黄大多小便不利，蓄血发黄，气分无病，膀胱气化如常，则小便自利，这是蓄血发黄与湿热发黄的鉴别要点之一，再结合如狂的精神症状，就可确诊为蓄血证，所以说血证谛也。既然不是湿热，就非清热利湿所能治，而应当治以破血逐瘀的抵当汤。临床上有一些发黄证，屡用清热利湿剂无效，增入破血逐瘀之品，常可收到显著的效果，足资佐证。
1700735577
1700735578
［选注］ 成无己：身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，胃热发黄也，可与茵陈汤。身黄脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀热，为热结下焦而为蓄血也，与抵当汤以下蓄血。
1700735579
1700735580
程郊倩：太阳病至于蓄血，其身必黄，里热固谛于色矣，脉沉而结，里热且谛于脉矣，小腹硬满，里热更谛于证矣，据此遽可以指为血证而用抵当乎？未也，须以小便谛之。小便不利，前三者虽具，只为蓄溺而发黄，属茵陈五苓散证，毋论抵当不中与，即桃核承气汤亦不中与也。若前三者既具，而小便自利，其人如狂，是血证谛而又谛，何论桃核承气，直须以抵当汤主之，而无狐疑矣。
1700735581
1700735582
［按语］ 程氏对蓄血发黄与蓄溺发黄的分析颇为精辟，由此可见发黄不外两个机转：一为热与血结，除发黄而外，如狂，少腹硬满，小便自利，脉沉结，均为必具之证，而小便自利，如狂，尤为重要。一为热与水结，发黄，少腹硬满，脉沉结，均与蓄血发黄无异，惟小便不利为其的证。两者机转不同，治疗迥异，必须明辨。
1700735583
1700735584
表29 蓄血发黄和湿热发黄主要鉴别表
1700735585
1700735586
1700735587
1700735588
1700735589
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药①，宜抵当丸。（126）
1700735590
1700735591
词解 ①不可余药：有两种解释，一为不可用其他药物；一为连药滓一并服下。
1700735592
1700735593
［校勘］ 《玉函经》、《脉经》、《外台秘要》“有热”句下有“而”字。
1700735594
1700735595
［语译］ 伤寒，身上有热，少腹胀满，照理应当小便不利，现在反而通利，这是下焦蓄血的征象，治当下其瘀血，非其他药所能胜任，宜用抵当丸。
1700735596
1700735597
［提要］ 抵当丸证的辨治。
1700735598
1700735599
［浅释］ 伤寒有热，只说明发热未退，是否就是太阳表证，不能肯定，也不应肯定。如果肯定是太阳表证仍在，而里证并不太急就先用攻下，岂不怕表邪内陷，发生其他变证。因为里有瘀血也可能导致发热，或发热不退。本条的辨证关键在于少腹满而小便自利，据以断定为下焦蓄血证。只因证势尚不太急，所以改抵当汤为丸剂以缓攻之。这种丸剂不是以水饮送服，仍是用水煎服，不难看出，只是取其用量小便于掌握，实际还是汤剂。有些注家解释不可余药为“煮而连滓服之”，纯出于附会，实未免蛇足。因此，应以不可用其他药的解释为是。或者以方后未注明去滓为理由，果然是这样，那么，不可余药当载于方后服法中，而不应出于宜抵当丸之前。况且以丸剂煮服，还有大陷胸丸也是取如弹丸一枚煮服，并无不可余药的交待，由此可见丸剂煮服，是仲景一种特殊的给药方法。
1700735600
1700735601
1700735602
［选注］ 成无己：伤寒有热，少腹满，是蓄血于下焦。若热蓄津液不通，则小便不利。其热不蓄，津液行，小便自利者，乃为蓄血，当与桃仁承气汤、抵当汤下之。然此无身黄、屎黑，又无喜忘发狂，是未至于甚，故不可余峻之药也，可与抵当丸，小可下之也。
1700735603
1700735604
柯韵伯：有热即表证仍在，少腹满而未硬，其人未发狂，只以小便自利，预知其为有蓄血，故小其制而丸以缓之。
1700735605
1700735606
程郊倩：随经之血，热气所过而遗也，有热之血，热气先聚而结也。故虽上条之桃核承气汤、抵当汤，皆属余药，不可与也，宜从抵当汤变易为丸煮而连滓服之，使之直达病所化血而出，旧热荡尽，新瘀乃除根耳。总数条观之，血证固宜攻矣，初则曰外不解者，尚未可攻，继则曰小便不利者，为无血也，终则曰不可余药，诚恐攻不如法，而营室一枯，其血永伤，是以未出所宜，先示所禁，学者于宜禁之间调停得法，而后或用桃核承气汤，或用抵当汤，或用抵当丸，斯无误于下之之法也已。
1700735607
1700735608
［按语］ 成注平允。柯注发热为表证仍在，欠当，如果是表证发热，先攻其瘀，岂不犯误下之禁？程氏析本证病机为“有热之血，热气先聚而结”，颇有助于理解；提出“桃核承气汤、抵当汤，皆属余药不可与也”，较成注不可余药更为具体，无疑也是正确的。但是又说“宜从抵当汤变易为丸，煮而连滓服之”，则未免附会，不符实际。
1700735609
1700735610
抵当丸方
1700735611
1700735612
水蛭二十个（熬） 虻虫二十个（去翅足，熬） 桃仁二十五个（去皮尖） 大黄三两 右四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者更服。
1700735613
1700735614
［校勘］ 桃仁《玉函经》、成本、《外台秘要》作“三十个”，《千金方》作“二十二个”，《千金翼方》桃仁下有“熬”字。虻虫《玉函经》作“二十五个”。《千金》作“右四味为末，分为四丸”。
1700735615
1700735616
［方解］ 许宏：抵当汤治证之急者用之，抵当丸乃治证之缓者用之。今此虽是血证，为无身黄屎黑，喜怒发狂，未至于甚，故只用抵当丸。减水蛭，为末作丸予之，取其性之缓也。
1700735617
1700735618
王晋三：血蓄少腹者，亦必以水蛭虻虫攻之，乃为至当，总非桃仁承气等足以动其血，故仲景云不可余药，但于方中减其虫数，易以丸制，宜少服之，攻得轻重缓急之宜矣。
1700735619