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［提要］ 热痞的脉证特点和主治方法。
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［浅释］ 热邪内陷而胃气壅滞，以致发生心下痞塞不畅，这种痞证，单纯由于气滞，所以按之柔软，不硬不痛，它与大结胸证的心下痞硬疼痛，与胸胁水邪澼积的心下痞硬满引胁下痛都不相同，不难鉴别。
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再则关上脉浮，这是因为心下有邪热壅聚成痞，心下即胃脘部，就寸关尺来说，相当于关部，邪热既壅聚于心下，所以关脉相应而浮。痞因热邪壅滞所引起，所以用清热泄痞的大黄黄连泻心汤主治。
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［选注］ 成无己：心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，虚热也，大黄黄连汤以导其虚热。
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钱天来：心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。痞者，天地不交之谓也，以邪气痞塞于中，上下不通而名之也……按之濡，即所谓气痞也。其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上，关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也……此则关上浮，按之濡，乃无形之邪热也。热虽无形，然非苦寒以泄之，不能去也，故以大黄黄连泻心汤主之。
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［按语］ 钱注能抓住要领，并且概念明确，平允可从。成氏所说的虚热，应是与有形的实热相对而言，不能理解成虚弱之虚，否则，大黄黄连泻心汤就不可用了。
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大黄黄连泻心汤方
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大黄二两 黄连一两 右二味，以麻沸汤①二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。
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臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄黄连黄芩附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也。
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词解 ①麻沸汤：即沸水。汪苓友曰：“麻沸汤者，熟汤也，汤将熟时，其面沸泡如麻，以故云麻。”
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［校勘］ 《千金翼》注：“此方必有黄芩。”《总病论》：“本此有黄芩。”
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［方解］ 钱天来：谓之泻心者，非用黄连以泻心脏之火也，盖以之治心下痞而名之也……因伤寒郁热之邪，误下入里而痞塞于心下，虽按之濡而属无形之气痞，然终是热邪，故用大黄之苦寒泄之，以攻胃分之热邪，黄连之苦寒开之，以除中焦之郁热，而成倾痞之功，在五等泻心汤中，独为攻热之剂也。
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王晋三：痞有不因下而成者，君火亢盛，不得下交于阴而为痞，按之濡者，非有形之痞。独用苦寒，便可泄之，如大黄泻营分之热，黄连泄气分之热，且大黄有攻坚破结之能，其泄痞之功，即寓于泄热之内，故以大黄名其汤。以汤渍其须臾，去滓，取其气不取其味，治虚痞，不伤正气也。
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徐灵胎：此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪。
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［按语］ 钱氏认为本方用黄连，非泻心脏之火，是泻心下之痞，颇是。喻嘉言早有“此泻脾胃之湿热，非泻心也”的论断。不过，通过清泄，痞热得除，心火也能随之得到泄降。王氏主张大黄泻营分之热，黄连泄气分之热，亦有参考价值。但都没有涉及黄芩，未免拘执。关于麻沸汤，喻氏认为“即热汤，一名百沸汤，一名太和汤，味甘平，无毒，主治助阳气，通经络”，尤氏认为“煮水小沸如麻子”，意与喻说相左，未知孰是？但联系汪氏“汤将熟时，其面沸泡如麻”，当不是百沸，而是小沸。这里有一点必须注意，就是渍泡的时间，只应须臾，切不可稍长，否则，就达不到取其轻扬清淡之气的要求，而会影响泄热除痞的疗效。
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［本方应用范围］ ①气火上逆之肺结核大咯血，溃疡病大吐血，食道下静脉曲张呕血，以及鼻衄、齿衄。②眼目赤肿，口舌生疮。③湿热黄疸。④痔核出血，肛裂出血。⑤噤口痢。本方加木香。
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［医案选录］ 梅某，男，47岁。肺结核双侧空洞，咯血40余日，住某医院肺结核病区，经常注射垂体注射液，咯血均暂止复作，颇感棘手。根据咯血鲜红，咳嗽头汗，时时火升面红，胸脘痞闷，不欲进食，大便干结不畅，舌红，苔酱黄而腻，脉数有力，诊断为肺胃蕴热，气火上逆，遂用：大黄9克，黄连3克，黄芩9克。以开水渍泡须臾，去滓，分多次频服。服药后咯血之势渐缓，由鲜血转为暗红色血，大便依然不畅，续方增入：全瓜蒌12克，海浮石12克，黛蛤散15克，茜草炭9克。连进三剂，痞除便畅，火升面赤消失，咯血全止，继续观察两周，咯血未再发，出院。（录自《伤寒论求是》）
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按：肺结核空洞的大咯血，是西医学在治疗方面比较棘手的问题，本案辨证属于气火上逆，故治取苦寒泄降，用大黄黄连泻心汤，收到良效。续方加入全瓜蒌等乃取其清化痰热，其中黛蛤散尤能清泄肝火，使木不刑金，更有利于肺之清肃而提高疗效。
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心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155）
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［校勘］ 《玉函经》“心”字上有“若”字。
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［语译］ 心下痞塞，同时又伴有恶寒汗出的，用附子泻心汤主治。
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［提要］ 热痞兼阳虚的治法与主方。
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［浅释］ 本条亦是热邪壅聚之痞，但多了恶寒汗出的表阳不足证候，因而治用附子泻心汤，一方面以三黄清热泄痞，一方面以附子温经护阳。
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伤寒论译释（第四版） 何以要寒热并用，这是因为本证的病机是寒热夹杂，如果单用苦寒泄痞，就会阳气愈伤而恶寒汗出加重；如果单用辛温助阳，又会里热愈重而痞满更甚，所以必须双方兼顾，苦寒与辛温同用，庶可分别发挥各自的功效。然而如何才能使寒药与热药并行不悖？三黄汤渍取汁，附子别煮取汁，两汁拌和服用的给药方法，则是关键。
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［选注］尤在泾：此即上条而引其说，谓心下痞，按之濡，关脉浮者，当与大黄黄连泻心汤泻心下之虚热；若其人复恶寒而汗出，证兼阳虚不足者，又须加附子以复表阳之气，乃寒热并用，邪正兼治之法也。
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