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［提要］ 少阳阳明热郁气滞，升降失常的证治。
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［浅释］ 伤寒，只说发热，未提恶寒，是邪已内传化热，所以虽有汗出而热不解，这时应当进一步探测其病理原因，以进行处治。如为蒸蒸发热，或为潮热，或兼有腹大满、绕脐痛等证，则属于阳明燥实证，可以选用三承气汤。本证发热兼见呕吐腹泻，而且心中痞硬，则知不是肠有燥结，而是胆胃气滞，升降之机失常，所以上为呕吐，下为腹泻。呕而发热，是小柴胡汤主证，今不但呕而发热，并且心中痞硬，是胆胃之气壅滞较甚，证属少阳兼阳明里实，所以不用小柴胡汤，而用大柴胡汤和解少阳，通泄里实。然而本证发热痞利诸证，颇与桂枝人参汤证相似，而性质却有冰炭之异，本证属实属热，彼证属虚属寒，绝对不能混同，必须深刻理解。兹将两者的区分说明如下。
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本证的心中痞硬，是热邪阻结，胆胃气滞；彼证的心下痞硬，是中气虚弱，浊阴上逆，此其一。本证未经误下，有呕吐证；彼证数经误下，无呕吐证，此其二。本证发热而不恶寒，是邪已内传化热；彼证之表不解，是恶寒发热等表证还在，此其三。本证的下利，必然是利下不畅，色黄赤而气极臭；彼证的下利则反是，此其四。此外，本证还应有口苦，舌赤苔黄腻；彼证则应为口和，舌淡苔白滑，此其五。这些都可作为辨证的参考。
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［选注］ 成无己：伤寒发热，寒已成热也，汗出不解，表和而里病也。吐利，心腹濡软为里虚；呕吐而下利，心下痞硬者，是里实也，与大柴胡汤以下里热。
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程郊倩：心中痞硬，呕吐而下利，较之心腹濡软，呕吐而下利为里虚者不同……其痞不因下后而成，并非阳邪陷入之痞，而里气内聚之痞，痞气填入心中，以致上下不交，故呕吐而下利也。大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上下之邪，总从下焦为出路，则散中自寓和解之意。
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柯韵伯：汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气证；汗出解后，心下痞硬下利者，是生姜泻心证；此心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证；然彼在妄下后不呕，此则未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡主之矣；然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由分也。
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黄坤载：伤寒表证发热，汗出当解，乃汗出不解，是内有阳明里证，热自内发，非关表寒，汗去津亡，则燥热愈增矣。心中痞硬，是胆胃两家之郁塞也。呕吐而下利者，是戊土迫于甲木，上下二脘，不能容纳水谷也。吐利心痞，自是太阴证，而见于发热汗出之后，则非太阴而阳明也。
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［按语］ 成、程二氏以心腹濡软与心下痞硬区别呕吐下利的虚实，只是一般而言，切勿视作绝对，热郁胸膈的栀子豉汤证，按之心下濡，大黄黄连泻心汤证也是按之濡，都是热证实证；而甘草泻心汤证却是中气虚甚而痞硬益甚，桂枝人参汤证的心下痞硬，更是纯属于虚寒。由此可见，濡软并非都虚，痞硬亦非都实，贵在综合全部病情，进行具体分析，才有可能得出比较正确的结论。
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柯氏列举与本证类似的许多汤证来对勘比较，同中求异，颇有启发意义。黄氏指出本证的心中痞硬，是胆胃两家郁塞，呕利是戊土迫于甲木，确能突出本证病机要害，对于掌握运用大柴胡汤尤有帮助。
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病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒①也。当吐之，宜瓜蒂散。（166）
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词解 ①胸有寒：这里的“寒”字作“邪”字解，即胸中有邪气阻滞的意思。凡痰涎宿食等，都属于邪的范围。
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［校勘］ “喉咽”成本作“咽喉”。“此为胸有寒”《千金方》作“此以内有久痰”。
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［语译］ 病人的症状类似桂枝证，但头部不痛，项部不强，寸部的脉象略浮，胸中痞塞硬满，气上冲喉咽，不得正常的呼吸，这是痰涎宿食等有形之邪，阻塞于胸中，应当用吐法以治之，宜瓜蒂散。
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［提要］ 痰食阻滞胸膈的证治。
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［浅释］ 痰、食等阻滞于胸膈，也能影响营卫正常功能而出现发热恶风自汗等颇似桂枝证的症状，临床容易误诊，本条即为此而提出讨论，以期引起注意，从而提高辨证水平。同时与以上各种痞证联系，也寓有鉴别意义。感受风寒之邪而致的桂枝证，当有头痛，项强，本证却头不痛，项不强，可见不是桂枝证。脉不是浮缓、浮弱，而是寸脉微浮，可见亦非表脉，而是病位在上焦的缘故，由于痰涎或宿食等壅塞膈上，阻碍气机，所以胸中痞硬，邪既阻塞于上，正气必驱邪向上，于是伴有气上冲喉咽而不得息。“在上者，因而越之”，所以治当用瓜蒂散涌吐膈间有形之邪。
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［选注］ 汪苓友：伤寒一病，吐法不可不讲。华元化云：伤寒至四日在胸，宜吐之。巢元方云：伤寒病三日以上，气浮在上部，胸心填塞满闷，当吐之则愈。仲景以此条论，特出之太阳下篇者，以吐不宜迟，与太阳汗证相等，当于两三日间，审其证而用其法也。《条辨》以胸有寒为痰，亦通。盖胸有风寒，则其人平素饮食之积，必郁而成热，变而为痰，所以瓜蒂散亦涌痰热之药也。
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成无己：病如桂枝证，为发热汗出恶风，言邪在表也，头痛项强，为桂枝汤证具，若头不痛，项不强，则邪不在表而传里也。浮为在表，沉为在里，今寸脉微浮，则邪不在表，亦不在里，而在胸中也。胸中与表相应，故知邪在胸中者，犹如桂枝证而寸脉微浮也。以胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，知寒邪客于胸中，而不在表也。《千金》曰：气浮上部，填塞胸心，胸中满者，吐之则愈。与瓜蒂散以吐胸中之邪。
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尤在泾：此痰饮类伤寒证，寒为寒饮，非寒邪也。《活人》云：“痰饮之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒，但头不痛，项不强为异。”正此之谓。脉浮者，病在膈间，而非客邪，故不盛而微也。胸有寒饮，足以阻清阳而碍肺气，故胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息也。《经》曰：其高者因而越之。《千金》云：气浮上部，填塞心胸，胸中满者，吐之则愈。瓜蒂散能吐胸中与邪相结之饮也。
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［按语］ 本条重点是与桂枝证相鉴别，不一定由于感受外邪。同时，突出了瓜蒂散证的辨证要点及治法特点，从而奠定了吐法的基础。成注胸有寒为寒邪客于胸中，未免失之拘泥。汪注认为瓜蒂散为涌痰热之药，颇有见地，但仍说风寒化热，则未必是。尤注认为本条属于饮证，着眼于类证鉴别，颇符仲景伤寒杂病合论之旨，论中有些条文的内容，实际就是与外感无关的杂病，如胁下素有痞的脏结证，不更衣十日无所苦的脾约证，食谷欲呕的阳明中寒证，冷结在膀胱关元的寒厥证等，都属于杂病范畴，只因许多注家囿于《伤寒论》为外感病专著之说，不敢直接联系而已。
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瓜蒂散方
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瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分 右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温、顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
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［校勘］ 瓜蒂、赤小豆用量《玉函经》作各“六铢”。“一钱匕”《千金翼方》作“半钱匕”。
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［方解］ 柯韵伯：瓜为甘果，而熟于长夏，清胃热者也。其蒂，瓜之生气所系也。色青苦味，象东方甲木之化，得春升生发之机，故能提胃中之气，除胸中实邪，为吐剂中第一品药，故必用谷气以和之。赤小豆甘酸下行而止吐，取为反佐，制其太过也。香豉本性沉重，糜熟而使轻浮，苦甘相济，引阳气以上升，驱阴邪而外出，作为稀糜，调二散，虽快吐而不伤神。仲景制方之精义，赤豆为心谷而主降，香豉为肾谷而反升，既济之理也。
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成无己：瓜蒂味苦寒，《内经》曰：“湿气在上，以苦吐之。”寒湿之气，留于胸中，以苦为主，是以瓜蒂为君。赤小豆味酸涩，《内经》曰“酸苦涌泄为阴”，分涌膈实，必以酸为佐，是以赤小豆为臣。香豉味苦寒，苦以涌泄，寒以胜热，去上膈之热，必以苦寒为辅，是以香豉为使，酸苦相合，则胸中痰热涌吐而出矣。其于亡血虚家，所以不可与者，以瓜蒂散为剂，重亡津液之药。亡血虚家，补养则可，更亡津液，必不可全，用药君子，必详究焉。
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［按语］ 成氏解释本方的配伍意义，其理论依据都本于《内经》，以酸苦涌泄为阴，释赤小豆配瓜蒂的作用，对于辅以香豉，认为是寒以胜热，并助其涌吐，从而得出涌吐胸中痰热的结论，这就突破了“胸中有寒”的旧注，更符合实际。柯氏认为赤小豆下行而止吐，取为反佐，制瓜蒂涌吐之太过，一反众说，独标新意，但究竟是相助还是相制，应作进一步研究。关于香豉煮为稀糜调服二散，既可助吐，又可避免伤正，提出“虽快吐而不伤神”，则颇允当。