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1700737157 黄连三两 甘草三两(炙) 干姜三两 桂枝三两(去皮) 人参二两 半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘) 右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三,夜二。疑非仲景方。
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1700737159 [校勘] 《玉函经》黄连作“二两”,甘草作“一两”,干姜作“一两”,桂枝作“二两”,半夏作“五合”。《千金翼方》人参作“三两”,成本作“温服一升,日三服,夜二服”,无“疑非仲景方”五字,《玉函经》亦无。
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1700737161 [方解] 喻嘉言:至于丹田胸中之邪,则在于上下而不为表里,即变柴胡汤为黄连汤和其上下,以桂枝易柴胡,以黄连易黄芩,以干姜代生姜。饮入胃中,亦听胃气之上下敷布,故不问上热下寒,上寒下热,皆可治之也。夫表里之邪,则用柴胡、黄芩;上下之邪,则用桂枝、黄连。表里之邪,则用生姜之辛以散之;上下之邪,则用干姜之辣以开之,仲景圣法灼然矣。
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1700737163 《金鉴》:君黄连以清胸中之热,臣干姜以温胃中之寒,半夏降逆,佐黄连呕吐可止,人参补中,佐干姜腹痛可除,桂枝所以安外,大枣所以培中也。然此汤寒温不一,甘苦并投,故必加甘草,协和诸药,此为阴阳相格,寒热并施之治法也。
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1700737165 王晋三:黄连汤,和剂也。即柴胡汤变法,以桂枝易柴胡,以黄连易黄芩,以干姜易生姜。胸中热欲呕吐,腹中痛者,全因胃中有邪气,阻遏阴阳升降之机,故用人参、大枣、干姜、半夏专和胃气,使饮入胃中,听胃气之上下敷布,交通阴阳,再用桂枝宣发太阳之气,载引黄连从上焦阳分泻热,不使其深入太阴,有碍虚寒腹痛。
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1700737167 [按语] 喻氏以本方与小柴胡汤相较,得出药味的异同与作用的区别,颇能说明问题。由上热下寒推及上寒下热,主张皆可治之,亦有发挥,可资临床参考。王氏解释方义,着重胃中邪气,意同成氏,与柴胡汤对比,则同喻氏,惟对桂枝与黄连相伍,能有利于黄连泻上焦阳分之热,又不碍于虚寒腹痛,则是王氏个人的阐发,然而也只聊备一说,因为桂枝通阳下气,既能佐黄连治上热呕吐,又能佐干姜治下寒腹痛,而不是局限于一个方面。
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1700737169 [本方应用范围] ①急、慢性胃炎。②急、慢性肠炎。③胆道蛔虫症,慢性胆囊炎。④胃酸过多症。⑤慢性复发性口疮。⑥关格证。
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1700737171 [医案选录] 黄某,宁乡人。先患外感,医药杂投,方厚一寸,后更腹痛而呕,脉象弦数,舌色红而苔黄,口苦。余曰:此甚易事,服药一剂可愈,多则二剂,何延久乃尔,与黄连汤,果瘳。(录自《遯园医案》)
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1700737173 按:案中所叙脉证比较典型,却因医药杂投,屡治不效,而肖氏许以一二剂可愈,给与黄连汤,果然获瘳,足见辨证的重要。
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1700737175 以上条文(168~173)内容大意:
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1700737183 伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,(一云脐下心下硬)小便自利者,去桂加白术汤主之。(174)
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1700737185 [校勘] “不渴”下《外台秘要》有“下之”两字,《千金翼方》有“下已”两字。
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1700737187 [语译] 感寒而病八九日,风与湿邪互相搏结,以致全身剧烈疼痛,不能够自如转侧,既不呕,又不渴,脉象浮虚而涩的,用桂枝附子汤主治。如果病人的大便坚硬,小便自利的,用去桂加白术汤主治。
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1700737189 [提要] 风湿体痛的证治。
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1700737191 [浅释] 风湿病属于杂病的范畴,虽然可由外感风寒诱发,但一般没有传变。本条风湿病因感寒而致,所以冠以伤寒。风湿相搏为本病的主要病机,风邪与湿邪互相搏结于肌肤,所以身体疼烦,不能自转侧。“相搏”一作“相抟”,指两邪抟聚在一起,于理更胜。麻黄汤证虽然身痛也较甚,但纯因风寒闭郁,不兼湿邪,而转侧自如,本证兼有湿邪,不但剧痛,而且重著难以转侧。此外,麻黄证脉象浮紧,风寒束表正气不虚,本证脉象浮虚而涩,乃表阳不足而风湿搏结,经脉阻滞的征象。呕与渴是少阳与阳明的主证,故特提出不呕不渴,以证明非少阳、阳明两经的热证,所以治宜温经助阳祛风胜湿的桂枝附子汤。
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1700737193 若其人大便硬,小便自利,表明津液偏渗,因而于上方中,去化气利水的桂枝,加用既能运脾布津又能健脾燥湿的白术,即去桂加白术汤,《金匮》名为白术附子汤。
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1700737195 [选注] 成无己:伤寒与中风家,至七八日再经之时,则邪气多在里,身必不苦疼痛,今日数多,复身体疼烦,不能自转侧者,风湿相搏也。烦者,风也。身疼不能自转侧者,湿也。《经》曰:风则浮虚。《脉经》曰:脉来涩者,为病寒湿也。不呕不渴,里无邪也。脉得浮虚而涩,身有疼烦,知风湿但在经也,与桂枝附子汤,以散表中风湿。桂发汗走津液,此小便利,大便硬,为津液不足,去桂加术。
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1700737197 尤在泾:伤寒至八九日之久,而身疼不除,至不能转侧,知不独寒淫为患,乃风与湿相合而成疾也。不呕不渴,里无热也,脉浮虚而涩,风湿外持,而卫阳不振也,故于桂枝汤去芍药之酸寒,加附子之辛温,以振阳气而敌阴邪。若大便硬,小便自利,知其人在表之阳虽弱,而在里之气自治,则表中之湿,所当驱之于里,使从水道而出,不必更出之表,以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散,加白术之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中而逐水气,此避虚就实之法也。
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1700737199 《金鉴》:伤寒八九日,不呕不渴,是无伤寒里病之证也;脉浮虚涩,是无伤寒表病之脉也。脉浮虚,主在表虚风也,涩者,主在经寒湿也。身体疼烦属风也,不能转侧属湿也,乃风湿相抟之证,非伤寒也。与桂枝附子汤温散其风湿,使从表而解也。若脉浮实者,则又当以麻黄加术汤大发其风湿也。如其人有是证,虽大便硬,小便自利,而不议下者,以其非邪热入里之硬,乃风燥湿去之硬,故仍以桂枝附子汤,去桂枝,以大便硬,小便自利,不欲其发汗再夺津液也。加白术,以身重著,湿在肉分,用以佐附子,逐湿气于肌也。
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1700737201 程郊倩:伤寒至八九日,邪当渐解,不解者,邪必入里,既不解,又不入里,必有所夹之邪乘之也。风为阴邪,湿为阴邪,两邪合聚,结而不散,湿持其风,则风不能纯行其表令,而自无头痛发热之表证,风持其湿,则湿不能纯行其里令,而自无渴热逆呕之里证,两邪郁滞,只是浸淫周身,流入关节,而为烦疼重著之证而已。
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1700737203 [按语] 风湿相搏的“搏”字与繁体“摶”字极其相似,而读音和含义却迥然不同,自方中行释抟为掜聚,言风与湿掜合团聚以来,程郊倩也释为两邪合聚,尤在泾也释为“风与湿相合而成疾”,喻嘉言在《医门法律》中直接改搏为抟,写作“风湿两邪抟聚一家”,《医宗金鉴·订正伤寒论注》连原文也改为“风湿相传”,从《词源》“抟”的含义:①环绕,盘旋。②捏之成团。③圜。④持,凭借。确实以凝聚如团的解释为合理;而“搏”的几种字义:①捕捉。②攫取。③击,拍。④对打。都与风湿相搏之义不合,据此可见“搏”可能是“抟”的笔误,似不应该再沿误下去。
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1700737205 至于成氏释“烦”为风,释小便利,大便硬为津液不足,均与本文未洽。本条的烦与疼并提,是形容疼痛剧烈,不是烦躁之烦;如果大便硬为津液不足,则与小便利又相矛盾。尤氏解释去桂加术,是因表阳弱而里气自治,虽不无理由,但终究有些牵强,因为人身阳气,内外一体,未有表阳虚而里阳不虚者。
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