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1700737557 周禹载:外证云何,以里证而言也。邪结于胃,汗出于外,里热甚也,不可复认中风自汗也。
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1700737559 章虚谷:邪在太阳表分,阳气被遏,故必恶寒,其风伤卫则自汗,寒伤营则无汗。若阳明阳盛之经,故邪离太阳而入阳明,即化为热,而不恶寒反恶热也;热蒸水谷之气外泄则自汗出,乃为阳明之证,与太阳之风伤卫而自汗有恶寒者不同也。
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1700737561 柯韵伯:阳明主里,而亦有外证者,有诸内而形诸外,非另有外证也。胃实之外见者,其身则蒸蒸然,里热炽而达于外,与太阳表邪发热者不同;其汗则濈濈然,从内溢而无止息,与太阳风邪为汗者不同。表寒已散,故不恶寒;里热闭结,故反恶热。只因有胃家实之病根,即见身热自汗之外证,不恶寒反恶热之病情。然此但见病机发现,非即可下之证也,宜轻剂以和之。必谵语、潮热、烦躁、胀满诸证兼见,才为可下。四证是阳明外证之提纲,故胃中虚冷,亦得称阳明病者,因其外证如此也。
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1700737563 [按语] 各家对本条的注释,大都着重在阳明外证与太阳表证或太阳中风证的鉴别,符合辨证原则。方氏却肯定本证是由太阳中风传入,难免牵强。阳明病身热、汗自出是因里热熏蒸,不问其自发也好,转属也好,只要是阳明里热,均应具此外候,并非由中风传来者始见此证。柯氏对阳明外证的概念,阐述得很清楚,对症状的病机分析也颇中肯,但最后引申提出胃中虚冷也有此外证,则嫌概念混淆,未免自相矛盾。既然是胃实之外见者,胃虚寒怎么会亦有此外候?实难自圆其说,可见这样的引申是错误的。
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1700737565 问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。(183)
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1700737567 [校勘] 《玉函经》“发热”作“恶热”。《千金翼方》“发热”上无“不”字。
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1700737569 [语译] 问:阳明病在第一日的时候,也有不发热而但觉恶寒的,这是什么道理?答:虽然开始有恶寒,但这种恶寒将会自动停止,很快就会见到汗出而恶热。
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1700737571 [提要] 阳明病初起恶寒的特点。
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1700737573 [浅释] 阳明病里热熏蒸,所以恶热而不恶寒,但也不是绝对的,在阳明病初期,也间有不恶热而但恶寒的。本条紧接于上条之后提出这一特殊情况,正是提示临床辨证应知常达变。“不发热”《玉函经》作“不恶热”,可从,如果不发热,怎么知道为阳明病?当然,阳明病恶寒,也有其独具的特点,“恶寒将自罢”,就是对阳明恶寒特征的概括,不但时间短暂,而且程度轻微,所以不经过治疗,很快就会自然停止,而汗出恶热了。
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1700737575 [选注] 成无己:邪客在阳明,当发热而不恶寒。今得之一日,犹不发热而恶寒者,即邪未全入府,尚带表邪;若表邪全入,则更无恶寒,必自汗出而恶热也。
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1700737577 柯韵伯:初受风寒之日,尚在阳明之表,与太阳初受时同,故阳明亦有用麻黄、桂枝证。二日来表邪自罢,故不恶寒;寒止热炽,故汗自出而反恶热,两阳合明之象见矣。阳明病多从他经转属,此因本经自受寒邪,胃阳中发,寒邪即退,反从热化故耳。若因亡津液而转属,必在六七日来,不在一二日间。本经受病之初,其恶寒虽与太阳同,而无头项强痛为可辨。即发热汗出亦同太阳桂枝证,但不恶寒反恶热之病情,是阳明一经之枢纽。
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1700737579 方中行:不发热而恶寒,起自伤寒也;恶寒将自罢,邪过表也;即自汗出,邪热郁于阳明之肌肉,腠理反开,津液反得外泄也;恶热,里热甚也。此以太阳伤寒传入阳明之外证言。
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1700737581 黄坤载:得阳明病之一日,太阳表证未罢,则犹见恶寒,以胃热未盛故也。迟则胃热隆盛,孔窍蒸泄,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。
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1700737583 [按语] 各家对恶寒的机制主张不一,成氏认为是尚带表邪,柯氏认为是尚在阳明之表,方氏、黄氏认为是太阳传入阳明,太阳表证未罢,但究属太阳表证未罢,还是阳明之表,应联系其他症状来判断。如属太阳恶寒,应兼见头项强痛等证,今恶寒而没有头项强痛,则非太阳证可知,且太阳证恶寒也不会即将自罢,根据即自汗而恶热的趋势,本条恶寒应是阳明经气被郁未伸所致,与太阳恶寒纯属于表邪不同,所以始虽恶寒,很快恶寒自罢,而自汗恶热了。柯注:联系阳明病亦有麻黄、桂枝证,与本条之恶寒不相符合。
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1700737585 又按:本条为阳明初起之局势,“不发热”三字是陪笔,“恶寒”是主笔,中间“而”字是转笔。不发热不是无热,正是身大热的伏笔。
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1700737587 问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土①也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。(184)
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1700737589 词解 ①主土:土是五行之一,脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理功能以及病态表现的不同,所以有脾属阴土,胃属阳土的分别;又因土的方位在中央,所以说阳明居中主土。
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1700737591 [校勘] 《玉函经》、《千金翼方》、成本都无“主”字。
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1700737593 [语译] 问:恶寒症状,为什么能够自罢?答:阳明为中央戊土,土者,万物所归,也就是说诸经的病证,都可传并阳明。阳明病已是阳热亢极的阶段,所以很少传变他经,因此,开始虽有怕冷,第二日自会停止,这种情况就是阳明病。
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1700737595 [提要] 阳明病恶寒自罢的机转。
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1700737597 [浅释] 阳明病初起恶寒,是阳气被郁未伸,很快就寒罢而热炽,之所以会这样,这是因为阳明以燥气为本,不论感受何种病邪,必从燥化,不论何经病证,只要传到阳明,也必从燥化热。柯韵伯“阳明为成温之薮”的推论,即是据此而言。至于所谓阳明居中主土,方物所归,无所复传,是以五行学说来假释阳明病的病理,此不过譬喻之词,不可机械看待。
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1700737599 [选注] 程郊倩:六经虽分阴阳,而宰之者胃,五脏六府皆朝宗而禀令焉。一有燥热,无论三阳传来之表寒,从而归热,即三阴未传之阴寒,亦归而变热,纯阳无阴,故曰万物所归,无所复传;任尔寒势方张,一见阳明,自当革面,故曰始虽恶寒,二日自止。末句亦非泛结,正见阳明关系之重,衬住“万物所归,无所复传”二句。阳明以下法为正,必五腑六府之邪,皆归结于此,别无去路,方是下证之阳明。
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1700737601 柯韵伯:太阳病八九日,尚有恶寒证,若少阳寒热往来,三阴恶寒转甚,非发汗、温中,何能自罢?惟阳明恶寒,未经表散,即能自止,与他经不同。“始虽恶寒”二句,语意在“阳明居中主土”句上,夫知阳明之恶寒易止,便知阳明为病之本矣。胃为戊土,位处中州,表里寒热之邪,无所不归,无所不化,皆从燥化而为实,实则无所复传,此胃家实所以为阳明之病根也。
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1700737603 方中行:此承上条之答词,复设问答而以其里证言。无所复传者,胃为水谷之海,五脏六府,四体百骸,皆资养于胃,最宜通畅,实则秘固;复得通畅则生,止于秘固则死。死生决于此矣,尚何复传!恶寒二日自止者,热入里而将反恶热,以正阳阳明言也。以病二日而其机有如此,则斯道之精微,岂专专必于谈经论日所能窥测哉!
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1700737605 [按语] 以上三家注语虽略有不同,而主要精神是一致的。阳明以燥气为本,五脏六腑,四体百骸,都资养于胃,各经的寒热“邪气”,都可归并阳明,阳明燥实秘固,通畅即愈,不通则死,所以说无所复传。
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