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柯韵伯:概言伤寒,不是专指太阳矣。
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[按语] 濈然汗出,是阳明里热实证的主证之一,因里热熏蒸而津液外泄所致,今汗出虽微,而连续不断,正是里热熏蒸的标志,所以确诊为转系阳明。沈、汪之注均恰,柯氏提出概言伤寒,不是专指太阳,意味着只要见到濈然微汗出的证候,就是病系阳明,不必拘泥于某经转属,尤有见地。
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以上条文(179~188)内容大意:
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阳明中风,口苦,咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。(189)
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[校勘] 《玉函经》“脉浮而紧”无“而”字。
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[语译] 阳明中风证,口中苦,咽喉干,腹部胀满,轻微气喘,发热恶寒,脉象浮而紧。如果治以下法,就会腹部胀满更甚,并且小便困难。
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[提要] 阳明中风兼表,禁用下法。
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[浅释] 风必兼夹,中风有兼寒兼热的不同,太阳中风证是风寒之邪,故治以桂枝汤。风寒之邪,必待化燥传入少阳,始出现口苦、咽干;阳明中风为风热之邪,故初病即可兼见口苦、咽干的少阳胆热症状,阳明热壅气滞,所以腹满微喘。至于发热恶寒,脉浮而紧,乃是外兼太阳表证,证情比较复杂,已经出现阳明里热证,辛温发表自不可用,但是热而未实,下法亦不可用。假使误用下法,表邪内陷,胃气愈滞,则腹满必然更甚,误下伤津,小便也就愈加不利了。
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[选注] 成无己:脉浮在表,紧为里实。阳明中风,口苦咽干,腹满微喘者,热传于里也;发热恶寒者,表仍未解也。若下之,里邪虽去,表邪复入于里,又亡津液,故使腹满而小便难。
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方中行:阳明之脉,挟口环唇,然胆热则口苦,咽为胆之使,故口苦则咽干;腹满,热入阳明也;微喘,发热恶寒,脉浮而紧,风寒俱有而太阳未除也。下之腹满者,误下则里虚,外邪未除者,乘虚而尽入内陷也;小便难,亡津液也。
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《金鉴》:阳明谓阳明里证,中风谓太阳表证也。口苦咽干,少阳热证也;腹满,阳明热证也;微喘,发热恶寒,太阳伤寒证也;脉浮而紧,伤寒脉也,此为风寒兼伤,表里同病之证,当审表里施治。太阳阳明病多,则以桂枝加大黄汤两解之;少阳阳明病多,则以大柴胡汤和而下之。若惟从里治,而遽以腹满一证为热入阳明而下之,则表邪乘虚复陷,故腹更满也;里热愈竭其液,故小便难也。
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尤在泾:口苦咽干,阳邪内侵也。腹满微喘,里气不行也。发热恶寒,表邪方盛也。夫邪在里者已实,而在表者犹盛,于法则不可下,下之则邪气尽陷,脾乃不化,腹加满而小便难矣。
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程扶生:此言阳明兼有太阳、少阳表邪,即不可攻也。阳明中风,热邪也;腹满而喘,热入里矣,然喘而微,则未全入里也。发热恶寒,脉浮而紧,皆太阳未除之证,口苦咽干,为有少阳之半表半里。若误下之,则表邪乘虚内陷,而腹益满矣,兼以重亡津液,故小便难也。
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[按语] 各家对本条的看法极不一致,大体不外两种,一是以表里解释,如成氏、尤氏;二是以三阳解释,如《金鉴》、方氏、程氏。两者相衡,三阳说理由比较充分,其中尤以程扶生氏的注语为确当。至于成氏将脉浮而紧分主表里,《金鉴》将阳明中风分主表里,均失之割裂;方氏、《金鉴》将微喘属之表证,亦不符实际。尤其是《金鉴》补充的治法和方剂,纯出于主观臆断,已见口苦、咽干,腹满微喘等热证,怎么能用桂枝加大黄汤?脉浮而紧,发热恶寒等表证未罢,怎么能用大柴胡汤?对这样的注释,一定要作具体分析,切不可盲从。
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阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。(190)
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[校勘] 《玉函经》、《千金翼方》二“名”字均作“为”字。
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[语译] 阳明病,如果能食,称为中风;不能食的,称为中寒。
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[提要] 阳明病中风、中寒的辨证依据。
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[浅释] 上条(189)举阳明中风证,下条(191)举阳明中寒证,本条提出中风、中寒的鉴别诊断。之所以据能食、不能食来辨中风、中寒,这是因为胃主纳,能食,标志着胃阳素旺,阳能化谷,而风为阳邪,故能食名为中风;不能食,标志着胃阳素弱,不能化谷,而寒为阴邪,故不能食,名为中寒。由此可见,中风与中寒,也不是单指六淫的外因,而是内外因综合的病机概念。
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[选注] 成无己;阳明病,以饮食别受风寒者,以胃为水谷之海,风为阳邪,阳杀谷,故中风者能食;寒为阴邪,阴邪不杀谷,故伤寒者不能食。
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程郊倩:阳明经病,不一之病也,前不必有所传,后不复有所归,在表既无头痛恶寒证,则非太阳之表,在里又无燥坚里实证,则并非阳明之里,错综之邪,从何辨之?辨之于本因之寒热耳。本因有热,则阳邪应之,阳化谷,故能食,就能食者名之曰中风,犹云热则生风,其实乃瘀热在里证也。本因有寒,则阴邪应之,阴不化谷,散不能食,就不能食者名之曰中寒,犹云寒则召寒,其实乃胃中虚冷证也。寒热于此辨,则胃气之得中与失过于此验,非教人于能食不能食处,辨及中风、中寒之来路也。
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方中行:此以食之能否,喻人验风寒之辨。盖阳明主水谷,风能食,阳能化谷也,寒不能食,阴不杀谷也。名犹言为也,中寒即伤寒之互词,大意推原风寒传太阳而来,其辨验有如此者,非谓阳明自中而言也。
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《金鉴》:太阳之邪传阳明病,有自中风传来者,有自伤寒传来者,当于食之能否辨之。若能食名中风,是自中风传来者,以风为阳邪,阳能化谷,故能食也。不能食者名中寒,是自伤寒传来者,以寒乃阴邪,不能化谷,故不能食也。
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