1700737756
［按语］ 成、程二氏的注释较恰，程氏指出中风、中寒辨于本因之寒热，尤为切实，有助于对本条精神实质的认识和领会。方氏与《金鉴》强调风寒是自太阳传来，未免脱离实际。
1700737757
1700737758
阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕①，必大便初硬后溏；所以然者，以胃中冷②，水谷不别③故也。（191）
1700737759
1700737760
词解 ①固瘕：是寒气结积的证候名称。
1700737761
1700737762
②胃中冷：指胃阳不足，胃中寒冷。
1700737763
1700737764
③水谷不别：因水湿不能从小便而去，致与不消化的谷物相混。
1700737765
1700737766
［校勘］ 成本“寒”字下无“者”字。《玉函经》、《千金翼方》“阳明病”下无“若”字，“食”字下有“而”字，“固”字作“坚”字。
1700737767
1700737768
［语译］ 阳明病，如果是感受了寒邪，就会食欲减退，小便不利，手足不断出汗，这将要成为固瘕，大便必然起初干硬，后即溏薄，这是因胃中阳气不足，水谷相混，清浊不分的缘故。
1700737769
1700737770
［提要］ 阳明中寒欲作固瘕的证候和病理机转。
1700737771
1700737772
［浅释］ 本条在上条基础上，进一步提出阳明中寒证可能发生的其他证候和病机特点，以便与阳明燥实证作鉴别。从不能食，小便不利，手足濈然汗出，推断这是欲作固瘕，并举出必大便初硬后溏为诊断的旁证。至于为什么会欲作固瘕？主要是因胃中虚冷，水谷不别，也是与阳明热实证的区别所在。
1700737773
1700737774
临床辨证，必须综合全部病情作具体分析，决不可仅据一个症状就下诊断结论，例如不能食一证，既有因燥屎内结，气机阻窒严重的大承气汤证，又有因中阳衰微，不能熟腐水谷的阳明中寒证；又如手足濈然汗出一证，大承气汤证是因热聚胃肠，蒸迫津液外泄于四末，阳明中寒证则因中虚寒胜，水湿不得下泄而外溢于四肢。由于胃中虚冷，膀胱失煦而气化失司，小便必然不利，因此，小便不利又为欲作固瘕的必见之证，也是和承气汤证的鉴别要点。当然，燥屎阻结证与欲作固瘕证寒热虚实截然相反，必然还具有其他许多不同的兼证，只要掌握一属燥热，一属湿寒的性质特点，还是不难区别的。
1700737775
1700737776
［选注］ 成无己：阳明中寒，不能食者，寒不杀谷也；小便不利者，津液不化也。阳明病法多汗，则周身汗出，此手足濈然汗出而身无汗者，阳明中寒也。固瘕者，寒气结积也。胃中寒甚，欲留结而为固瘕，则津液不得通行，而大便必硬者，若汗出，小便不利者，为实也。此以小便不利，水谷不别，虽大便初硬，后必溏也。
1700737777
1700737778
柯韵伯：固瘕，即初硬后溏之谓，肛门虽固结，而肠中不全干也。溏即水谷不别之象，以癥瘕作解者谬矣。按大肠、小肠俱属于胃，欲知胃之虚实，必于二便验之，小便利，屎定硬；小便不利，必大便初硬后溏。
1700737779
1700737780
1700737781
1700737782
周禹载：此条阳明中寒之变证……着眼只在中寒不能食句。此系胃弱素有积饮之人，兼膀胱之气不化，故邪热虽入，未能实结。况小便不利，则水并大肠，故第手足汗出，不若潮热之遍身有汗，此欲作固瘕也。其大便始虽硬，后必溏者，岂非以胃中阳气向衰，不能蒸腐水谷，尔时，急以理中温胃，尚恐不胜，况可误以寒下之药乎！仲景惧人于阳明证中，但知有下法，及有结未定俟日而下之法，全不知有不可下反用温之法，故特揭此以为戒。
1700737783
1700737784
张隐庵：阳明病若中寒，则胃中冷而不能食，水谷不别而小便不利；手足濈然汗出者，土气外虚也；固瘕，大瘕泄也，乃寒邪内结，假气成形，而为久泄之病，欲作，乃将成未成之意。初硬者，感阳明之燥气；后溏者，寒气内乘也。所以不能食而小便不利者，以胃中冷水谷不别故也。
1700737785
1700737786
章虚谷：此三焦阳气不化而小便不利也。四肢禀气于胃，胃中水气外溢手足为汗，水谷不化，欲作固瘕，津液不输，下焦反燥，故大便初硬后溏也。阴寒固结，假水成病，名曰固瘕，《内经》名大瘕泄，即水谷不化而飨泄也。与太阳之外寒内水用小青龙者，因同病异。盖寒中阳明，阳明之里即胃，故水寒合一，与谷气结成固瘕，似宜理中、真武等法治之也。
1700737787
1700737788
钱天来：若中寒不能食者，言阳明若为寒邪所中而不能食者，即前不能食者为中寒之义也。小便不利者，寒邪在里，三焦之气化不行也。濈然汗出，邪入阳明之本证也。手足濈然汗出，则又不同矣。《阳明脉解》云：四肢者，诸阳之本也。《灵枢·终始篇》云：阳受气于四末。《太阴阳明论》云：四肢皆禀气于胃。如下文阳明病脉迟，有潮热，而手足濈然汗出者，为大便已硬，此胃气实而手足濈然汗出也。此所谓手足濈然汗出者，以寒邪在胃，欲作固瘕，致四肢不能禀气于胃，阳气不达于四肢，卫气不固，故手足亦濈然而冷汗出也。寒邪固结，中气不行，所以欲作固瘕。固瘕者，寒聚腹坚，虽非石瘕肠覃，《月令》所谓水泽腹坚之意也。初硬后溏者，胃未中寒之时，中州温煖，尚能坚实；自中寒之后，胃寒无火化之功，三焦无气化之用，水谷不分，胃气不得坚实而溏也。故又申明其旨曰：所以然者？以胃中冷，水谷不别故也。
1700737789
1700737790
又辨误：注家以前人坚固积聚为谬，而曰大便初硬后溏，因成瘕泄，瘕泄即溏泄也，久而不止，则为固瘕。愚以固瘕二字推之，其为坚凝固结之寒积可知，岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏，乃欲作固瘕之征，非谓已成固瘕，然后初硬后溏也。观“欲作”二字，及必字之义，皆逆料之词，未可竟以为然也。
1700737791
1700737792
［按语］ 成氏随文顺释，平允可从；周氏以胃弱素有积饮之人，兼膀胱之气不化，解释本证病理，虽未必尽是，但亦有理致。惟对手足濈然汗出一证，二氏都认为是阳明中寒证所独有，未免失当，因为阳明燥屎内结者，尤多手足濈然汗出的证候。本证所以会手足濈然汗出，张氏认为因“土气外虚”，章氏认为是“水气外溢”，前者主正，后者主邪，其实两种因素都有，只有综合起来，才较全面。至于欲作固瘕一语，张隐庵、章虚谷等释为“大瘕泄”，无疑失之牵强；柯氏指出释为癥瘕之误，认为即初硬后溏之谓，虽然有理，但以“欲作”二字相较，似还不尽允洽。惟钱氏的辨误指出固瘕为坚凝固结之寒积，较符固瘕的含义。
1700737793
1700737794
阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然①发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气②，与汗共并，脉紧则愈。（192）
1700737795
1700737796
词解 ①奄然：即突然。
1700737797
1700737798
②谷气：指水谷的精气，在这里相当于正气。
1700737799
1700737800
［校勘］ 成本无“初”字。“不利”《玉函经》作“不数”。“并”成本、《玉函经》作“併”。“脉紧”《玉函经》作一个“坚”字。
1700737801
1700737802
［语译］ 阳明病，起初食欲正常，大便通畅，小便反而不利。病人感到骨节疼痛，好像有翕翕发热的症状，突然发生狂躁不安，不断地出汗，随之而病解除。这是水湿之邪不胜谷气，邪随汗出，脉见紧象，所以知为病愈。
1700737803
1700737804
［提要］ 水湿郁于表分，狂躁汗解的机制。
1700737805