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［方解］ 柯韵伯：不用气药而亦名承气者，调胃即所以承气也。《经》曰：“平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。”今气之不承，由胃家之热实，必用硝、黄以濡胃家之糟粕，而气得以下；同甘草以生胃家之津液，而气得以上。推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣。胃调则诸气皆顺，故亦得以承气名之。
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王晋三：调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故曰调胃，非恶硝、黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也。去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，重辛燥重劫胃津也。
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徐灵胎：芒硝善解结热之邪，大承气用之，解已结之热邪；此方用之，解将结之热邪，其能调胃，则全赖甘草也。
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［按语］ 柯氏释本方不用气药亦名承气的理由颇为精辟，但认为专为燥屎而设，则未免强调过甚，不如徐氏之说平允。王氏认为用甘草是缓硝、黄留中泄热，颇当；但说泄胃中无形结热，又不切实际。如果没有有形燥结，硝黄怎么能用？又本方的服法有二，本条为“温顿服之”，是欲其速效；另一条为“少少与服之”，则是取其缓缓发挥作用，应该根据不同情况选择采用。
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［本方应用范围］ ①中消（糖尿病）。②膈肌痉挛，习惯性便秘，腹胀。③湿疹，荨麻疹。④急性扁桃体炎，慢性复发性口疮。③齿龈出血。⑥功能性低热。
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［医案选录］ 沈宝宝。病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。
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生川军二钱（后入），生甘草三钱，芒硝一钱（冲）。（《经方实验录》）
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按：此证延日很久，且已用过泻药，但余滞未清，腹中尚痛，脉仍滑数，故仍治以下法，方选调胃承气汤。然而甘草用量独重，而芒硝仅用一钱，这样化裁，庶可达到驱邪而不伤正的目的，颇堪师法。
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阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，（一法与桂枝汤）其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208）
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［校勘］ 《玉函经》、《脉经》“攻里”作“攻其里”，“濈然”下成本有“而”字。“汗多”《玉函经》作“汗出多”。“外未解也”下，《千金》、《外台》有“桂枝汤主之”五字。“不通者”《脉经》、《千金翼》作“不大便者”。“勿令”下成本无“至”字，《外台》“至”作“致”。
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［语译］ 阳明病，脉迟，虽然汗出，却不怕冷，其身体必觉得沉重，且腹部胀满，呼吸短促而喘，如有潮热的，这是外证已解，可攻下其里实。手足不断地出汗，这是大便已经燥硬的确据，可用大承气汤主治。假使汗多，微发热恶寒的，是表证尚未解除，这种发热不同于潮热，未可用承气汤；假如腹部大满而大便不通的，可用小承气汤微和胃气，勿使过分泻下。
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［提要］ 论表里证的辨别与大小承气汤的运用。
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［浅释］ 本条主要说明三个问题：一是表证已解，燥结程度严重的，治宜大承气汤峻攻。脉迟一般主寒，但本证因肠中燥屎阻结，气血阻滞，亦可出现迟脉，然必迟而有力，不仅不属于寒，而且是燥实重证。汗出不恶寒，乃表证全罢；肠府壅滞，外则影响经脉，所以身重，内则阻窒气机，所以腹满短气而喘。午后申酉时间，为阳明经气当旺，所以于此时发作潮热，从而断定证属里实，治宜下法。如果同时见到手足濈然汗出，则为肠中燥屎已成，必须用大承气汤。二是表证未解，里实尚轻，禁用攻下。汗出多，微发热恶寒，为表证未罢，其热不潮，为里实尚轻，所以说不可与承气汤。三是虽然气滞腹满，甚至大满不通，但是其热不潮，表明燥结的程度尚不太甚，只可用小承气汤以和胃气，不可峻攻，以避免大泄下损伤胃气。这种全而审察病机的动态分析方法与随证论治选方的原则和规律，极有指导意义，值得深入研究。
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［选注］ 成无己：阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也；身重短气，腹满而喘，有潮热者，热入府也；四肢诸阳之本，津液足，为热蒸之，则周身汗出，津液不足，为热蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，与大承气汤以下胃热。《经》曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满不通之急，亦不可大承气汤，与小承气汤微和胃气。
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程郊倩：迟者，大而迟，其人素禀多阴也，故虽汗出不恶寒，其身必重，必短气，必腹满而喘，经脉濡滞，不能如阳脉之迅利莫阻也，故邪虽离表，仍逗留不肯遽入里，直待有潮热，方算得外欲解，不然则身重短气腹满而喘之证，仍算外，不算里。在他人只潮热便可攻，而脉迟者必待手足濈然汗出，此时阳气大胜，方是大便已硬，方可主以大承气汤。此脉不用小承气者，以里证备具，非大承气不能伏其邪耳。若汗虽多，而只微发热恶寒，即不敢攻，即不恶寒而热未潮，亦不敢攻。盖脉迟则行迟，入里颇艰难，虽腹大满不通……只可用小承气汤，勿令大泄下。总因一个迟字，遂尔斟酌如此，观迟字下虽字可见。然脉迟亦有邪聚热结，腹满胃实，阻住经隧而成者，又不可不知。
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舒驰远：阳明病脉迟者，其人里寒胜，多阴也。虽见汗出不恶寒之实证，尚不可下。然以脉迟，终非阳明胃实者比，其身必重也。假如呼吸被阻而短气，里气搏聚而腹满，浊气上干而喘逆，如是而更验其有潮热者，方为外邪欲解，则虽脉迟身重，亦可攻其里也。然但言可攻而不出方者，乃是商量下法而有斟酌也。何也？恐便未硬也。然必手足濈然汗出，此为胃实阳亢，津液受蒸而外越，大便已硬也，方可主大承气汤。若汗出虽多，发热仍微，兼之恶寒者，非外未解也，乃真阳欲亡，故承气汤未可与。若腹大满不通者，法当急下，何以不用大承气，而云可与小承气汤微和胃气，且戒其勿令大泄下者，是何故耶？总为脉迟身重，未可遽行大下也。
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尤在泾：伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里，而阳明病无表证者可下，有表证者，则不可下。此汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，潮热，皆里证也。脉虽迟，犹可攻之，以腹满便秘，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也。若手足濈然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。若汗多，微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气，遗其表而攻其里哉！即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气微和胃气，而不可以大承气大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。
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［按语］ 程、舒二氏均以脉迟为寒胜多阴，因此在论证上便从阴胜方面着眼，认为汗出多，微发热恶寒，为真阳欲脱，身重亦为阴胜之象，均与原意相违。舒说腹大满不通者，法当急下，其所以不用大承气者，以脉迟之故。不知大小承气的运用区别，视肠府燥实的程度而定，大承气证之日晡潮热，手足濈然汗出，皆燥屎硬结之征；小承气证无潮热，无手足濈然汗出，是燥结的程度尚较轻微，所以虽腹大满不通，只宜小承气汤，正体现着具体分析、灵活论治的精神，而不同于死板公式。本证脉迟，不仅不是属寒，而且是燥结程度严重的反映，理当用大承气汤峻攻，而不是禁用。程注最后提出脉迟亦有邪聚热结，腹满胃实，阻住经隧而成者，又不可不知。可见其原来主张脉迟为素禀多阴的论点是片面的。成注简明，尤注中肯，均有助于理解。
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大承气汤方
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大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。
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［校勘］ 成本“煮”上无“更”字，“更上微火一二沸”作“更上火，微一两沸”。
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［方解］ 周禹载：大黄，血分药也，乃仲景命为承气，何哉？热邪结于肠胃，使中焦之津液干枯，而上下之气亦不能升降，非气味苦寒力猛性速者，不足攻其滞而顺其气也，故一味大黄，则热可去，邪可下，实可通矣。然圣人以为未也，邪热既盛，膈且痞，使大黄欲下，而膈间之痞足以当之，势必急下不得，而反上呕，故厚朴去痞者也，加厚朴而上焦之逆气可下矣。然圣人又以为未也，邪热既结，胸必满，使大黄、厚朴欲下，而胸中之满足以滞之，势必急下不能，而反增其满，故枳实泄满者也，合枳实而中焦之滞气可下矣。然圣人又以为未足也，邪结既定，中必燥，燥则津液已干，而大黄合枳、朴，性急如火，若奔马委辔，而一枥当住，可奈何！于是圣人思所以软之，芒硝味咸，咸则润，润则无坚不软，遂使上中二焦之气，得以直达于下而无壅滞之患矣。王海藏谓此汤必痞、满、燥、实、坚全而后可用，信哉！
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《金鉴》：诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急䐜胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。
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［按语］ 大承气汤力峻势猛，效力宏伟，用之得当，每有立竿见影之效，但用之不当，亦易致不良后果。所以临床使用，当仔细观察病情虚实，体质强弱，确属正气未衰，邪气充实的证候而用之，方不致误。
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［本方应用范围］ ①肠梗阻。②癫狂。③休息痢。④无名热。⑤鼻闻异臭。
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