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［医案选录］ （1）李士材治一伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥矢也，欲与大承气汤。病家惶惧不敢进。李曰：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延诊之，若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂绝之证耶。（录自《续名医类案》）
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（2）舒驰远：吾家有峙宗者，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而谵语，胎刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼蓄血也，法以救胃为急。但此人年已六旬，证兼蓄血，下药中宜重加生地黄，一以保护元阴，一以破瘀行血。予然其言，主大承气汤，硝、黄各用八钱，加生地一两捣如泥，先炆数十沸，乃纳诸药同煎。迭进五剂，得大下数次，人事贴然。少进米饮一二口，辄不食，呼之不应，欲言不言，但见舌胎干燥异常，口内喷热如火，则知里燥尚未衰减，复用犀角地黄汤加大黄三剂，又下胶滞二次，色如败腐，臭恶无状，于是口臭乃除。（录自《续名医类案》）
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按：李氏所治乃是里有燥实的热厥证，六脉皆无，可见邪气阻遏之甚。从足部趺阳脉大而有力，及腹诊眉皱作楚，断为里有燥屎，而用大承气汤，足见胆大心细。
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舒氏所治是阳明燥实兼蓄血证，先用大承气汤加生地，是攻下为主，养阴破瘀为辅。继进犀角地黄汤加大黄，是滋液清热为主，攻下行瘀为佐，又下胶滞二次，诸恙始愈。不仅辨证精确，而随证转方，尤有法度。
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小承气汤方
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大黄四两（酒洗） 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚大者（炙） 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
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［方解］ 柯韵伯：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方分大小，有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义：大承气用水一斗，先煮枳、朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内芒硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服只四合（当是六合），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。
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李士材：小热微结者，示亚于大热坚结也。惟其热不太甚，故去芒硝，结不至于坚，是以稍减枳朴也。
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吕村：小承气以大黄为君，微加枳、朴以开气结，不用芒硝迅走下焦，《经》所谓微和胃气，勿令大泄下也，故曰小。
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［按语］ 李氏、吕氏对本方的解释，都简明扼要。柯氏将大小承气汤两方合并解释，对比说明配伍规律，尤有阐发，指出二方煎法之义，亦有参考价值。
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［本方应用范围］ ①阳明里热实证而证势较轻者。②手术后肠麻痹。③中风里实证，二便不通，本方加羌活，名三化汤。
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［医案选录］ 李士材治一人伤寒至五日，下利不止，懊目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊云：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪。小承气倍大黄服之，果下结粪数枚，利止，懊亦痊。（录自《续名医类案》）
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按：此证下利是热结旁流，诸医均作虚治，无怪不效。李氏根据六脉沉数，按脐疼痛，断为中有结粪，辨证既确，所以投剂即收显效。
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关于三承气汤的应用，要在据里实程度的轻重与证势的缓急来选择决定。成无己主张大热结实者，与大承气汤，小热微结者，与小承气汤。尤在泾谓：“盖以硝、黄之润下，而益以枳、朴之推逐，则其力颇猛，故曰大；其无芒硝，而但有枳、朴者，则下趋之势缓，故曰小；其去枳、朴之苦辛，而加甘草之甘缓，则其力尤缓，但取和调胃气，使归于平而已，故曰调胃。”金元医家大多就药物主要作用比较三方用药的异同来加以区别，颇便于掌握，但是比较机械，不能视作绝对。
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表43 三承气汤药组、功用比较表
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阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必谵，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（209）
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词解 ①转失气：肠中屎气下趋，俗言放屁。
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［校勘］ “不可与之”成本无“可”字。《玉函经》作“勿与之”。“此有燥屎也”成本无“也”字。“转失气”《玉函经》作“转矢气”。“其后发热”《玉函经》作“其后发潮热”。
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［语译］ 阳明病，发潮热，大便微硬的，可用大承气汤；不硬的，即不可用。假如六七日未解大便，恐怕有燥屎阻结，可用探测的方法，先给与少量的小承气汤，服后如腹中转气下趋的，这是有燥屎的征象，方可以用大承气汤攻下。如无屎气转动，这仅是初头硬，后必溏薄，那就不可攻下，若误用峻攻，必引起腹部胀满而不能食，想要喝水的，喝水下去就会发生呃逆。假使后来重又发热的，大便必然又有小量硬结，可用小承气汤和下。总之，不转屎气的，必须慎用峻攻的大承气汤。
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［提要］ 论大、小承气汤的掌握运用。
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［浅释］ 本条内容有三个方面：一是大承气汤的宜忌及误服的变证，大承气汤是峻下剂，用之得当，效如桴鼓，用之不当，反易伤胃气而引起变证。日晡潮热，是阳明燥热结实的征象，这时只要大便微硬，就可用大承气汤攻下，如大便未硬，则不可用。二是当里实程度尚未确诊时，可用给药探察法，假使病人不大便已五六日，要想知道肠中燥结的情况，可用少予小承气汤的试探方法。如服后有屎气转动，则是燥屎已成，由于病重药轻，矢未动而气先行，可用大承气汤峻攻。如服后不转屎气，则肠内燥屎未成，初头虽硬，后必溏薄，那就不可用大承气汤峻攻。如果不当攻而误攻，势必损伤中气，发生胀满不能食，以至欲饮水者，饮水则呃逆等变证。三是下后又作发热，当是大便复硬而少，可与小承气汤和之，慎不可用大承气汤峻攻。攻下后所以又见发热，乃是余邪复聚，再次成实的缘故。但毕竟是在下后，其大便虽硬，数量必然不多，所以只宜用小承气汤和下。这又说明药味的多少，用量的大小，应随具体病情而定。只有这样，才能药证符合，收其功而免蹈其弊。最后又郑重指出“不转失气者，慎不可攻也”，可见仲景对使用峻攻剂的慎重。
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［选注］ 成无己：潮热者实，得大便微硬者，便可攻之，若不硬者，则热未成实，虽有潮热，亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，当先与小承气汤渍之。如有燥屎，小承气汤药势缓，不能宣泄，必转气下失。若不转失气，是胃中无燥屎，但肠间少硬耳，止初头硬，后必溏，攻之则虚其胃气，致腹胀满不能食也。胃中干燥，则欲饮水，水入胃中，虚寒相搏，气逆则哕。其后却发热者，则热气乘虚，复还聚于胃中，胃燥得热，必大便复硬而少，与小承气汤微利以和之，故重云不转失气不可攻，慎之至也。
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