1700738174
［校勘］ 《玉函经》、《脉经》“攻里”作“攻其里”，“濈然”下成本有“而”字。“汗多”《玉函经》作“汗出多”。“外未解也”下，《千金》、《外台》有“桂枝汤主之”五字。“不通者”《脉经》、《千金翼》作“不大便者”。“勿令”下成本无“至”字，《外台》“至”作“致”。
1700738175
1700738176
［语译］ 阳明病，脉迟，虽然汗出，却不怕冷，其身体必觉得沉重，且腹部胀满，呼吸短促而喘，如有潮热的，这是外证已解，可攻下其里实。手足不断地出汗，这是大便已经燥硬的确据，可用大承气汤主治。假使汗多，微发热恶寒的，是表证尚未解除，这种发热不同于潮热，未可用承气汤；假如腹部大满而大便不通的，可用小承气汤微和胃气，勿使过分泻下。
1700738177
1700738178
［提要］ 论表里证的辨别与大小承气汤的运用。
1700738179
1700738180
［浅释］ 本条主要说明三个问题：一是表证已解，燥结程度严重的，治宜大承气汤峻攻。脉迟一般主寒，但本证因肠中燥屎阻结，气血阻滞，亦可出现迟脉，然必迟而有力，不仅不属于寒，而且是燥实重证。汗出不恶寒，乃表证全罢；肠府壅滞，外则影响经脉，所以身重，内则阻窒气机，所以腹满短气而喘。午后申酉时间，为阳明经气当旺，所以于此时发作潮热，从而断定证属里实，治宜下法。如果同时见到手足濈然汗出，则为肠中燥屎已成，必须用大承气汤。二是表证未解，里实尚轻，禁用攻下。汗出多，微发热恶寒，为表证未罢，其热不潮，为里实尚轻，所以说不可与承气汤。三是虽然气滞腹满，甚至大满不通，但是其热不潮，表明燥结的程度尚不太甚，只可用小承气汤以和胃气，不可峻攻，以避免大泄下损伤胃气。这种全而审察病机的动态分析方法与随证论治选方的原则和规律，极有指导意义，值得深入研究。
1700738181
1700738182
［选注］ 成无己：阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也；身重短气，腹满而喘，有潮热者，热入府也；四肢诸阳之本，津液足，为热蒸之，则周身汗出，津液不足，为热蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，与大承气汤以下胃热。《经》曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满不通之急，亦不可大承气汤，与小承气汤微和胃气。
1700738183
1700738184
程郊倩：迟者，大而迟，其人素禀多阴也，故虽汗出不恶寒，其身必重，必短气，必腹满而喘，经脉濡滞，不能如阳脉之迅利莫阻也，故邪虽离表，仍逗留不肯遽入里，直待有潮热，方算得外欲解，不然则身重短气腹满而喘之证，仍算外，不算里。在他人只潮热便可攻，而脉迟者必待手足濈然汗出，此时阳气大胜，方是大便已硬，方可主以大承气汤。此脉不用小承气者，以里证备具，非大承气不能伏其邪耳。若汗虽多，而只微发热恶寒，即不敢攻，即不恶寒而热未潮，亦不敢攻。盖脉迟则行迟，入里颇艰难，虽腹大满不通……只可用小承气汤，勿令大泄下。总因一个迟字，遂尔斟酌如此，观迟字下虽字可见。然脉迟亦有邪聚热结，腹满胃实，阻住经隧而成者，又不可不知。
1700738185
1700738186
舒驰远：阳明病脉迟者，其人里寒胜，多阴也。虽见汗出不恶寒之实证，尚不可下。然以脉迟，终非阳明胃实者比，其身必重也。假如呼吸被阻而短气，里气搏聚而腹满，浊气上干而喘逆，如是而更验其有潮热者，方为外邪欲解，则虽脉迟身重，亦可攻其里也。然但言可攻而不出方者，乃是商量下法而有斟酌也。何也？恐便未硬也。然必手足濈然汗出，此为胃实阳亢，津液受蒸而外越，大便已硬也，方可主大承气汤。若汗出虽多，发热仍微，兼之恶寒者，非外未解也，乃真阳欲亡，故承气汤未可与。若腹大满不通者，法当急下，何以不用大承气，而云可与小承气汤微和胃气，且戒其勿令大泄下者，是何故耶？总为脉迟身重，未可遽行大下也。
1700738187
1700738188
尤在泾：伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里，而阳明病无表证者可下，有表证者，则不可下。此汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，潮热，皆里证也。脉虽迟，犹可攻之，以腹满便秘，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也。若手足濈然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。若汗多，微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气，遗其表而攻其里哉！即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气微和胃气，而不可以大承气大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。
1700738189
1700738190
［按语］ 程、舒二氏均以脉迟为寒胜多阴，因此在论证上便从阴胜方面着眼，认为汗出多，微发热恶寒，为真阳欲脱，身重亦为阴胜之象，均与原意相违。舒说腹大满不通者，法当急下，其所以不用大承气者，以脉迟之故。不知大小承气的运用区别，视肠府燥实的程度而定，大承气证之日晡潮热，手足濈然汗出，皆燥屎硬结之征；小承气证无潮热，无手足濈然汗出，是燥结的程度尚较轻微，所以虽腹大满不通，只宜小承气汤，正体现着具体分析、灵活论治的精神，而不同于死板公式。本证脉迟，不仅不是属寒，而且是燥结程度严重的反映，理当用大承气汤峻攻，而不是禁用。程注最后提出脉迟亦有邪聚热结，腹满胃实，阻住经隧而成者，又不可不知。可见其原来主张脉迟为素禀多阴的论点是片面的。成注简明，尤注中肯，均有助于理解。
1700738191
1700738192
大承气汤方
1700738193
1700738194
大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。
1700738195
1700738196
［校勘］ 成本“煮”上无“更”字，“更上微火一二沸”作“更上火，微一两沸”。
1700738197
1700738198
［方解］ 周禹载：大黄，血分药也，乃仲景命为承气，何哉？热邪结于肠胃，使中焦之津液干枯，而上下之气亦不能升降，非气味苦寒力猛性速者，不足攻其滞而顺其气也，故一味大黄，则热可去，邪可下，实可通矣。然圣人以为未也，邪热既盛，膈且痞，使大黄欲下，而膈间之痞足以当之，势必急下不得，而反上呕，故厚朴去痞者也，加厚朴而上焦之逆气可下矣。然圣人又以为未也，邪热既结，胸必满，使大黄、厚朴欲下，而胸中之满足以滞之，势必急下不能，而反增其满，故枳实泄满者也，合枳实而中焦之滞气可下矣。然圣人又以为未足也，邪结既定，中必燥，燥则津液已干，而大黄合枳、朴，性急如火，若奔马委辔，而一枥当住，可奈何！于是圣人思所以软之，芒硝味咸，咸则润，润则无坚不软，遂使上中二焦之气，得以直达于下而无壅滞之患矣。王海藏谓此汤必痞、满、燥、实、坚全而后可用，信哉！
1700738199
1700738200
《金鉴》：诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急䐜胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。
1700738201
1700738202
［按语］ 大承气汤力峻势猛，效力宏伟，用之得当，每有立竿见影之效，但用之不当，亦易致不良后果。所以临床使用，当仔细观察病情虚实，体质强弱，确属正气未衰，邪气充实的证候而用之，方不致误。
1700738203
1700738204
［本方应用范围］ ①肠梗阻。②癫狂。③休息痢。④无名热。⑤鼻闻异臭。
1700738205
1700738206
［医案选录］ （1）李士材治一伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥矢也，欲与大承气汤。病家惶惧不敢进。李曰：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延诊之，若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂绝之证耶。（录自《续名医类案》）
1700738207
1700738208
（2）舒驰远：吾家有峙宗者，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而谵语，胎刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼蓄血也，法以救胃为急。但此人年已六旬，证兼蓄血，下药中宜重加生地黄，一以保护元阴，一以破瘀行血。予然其言，主大承气汤，硝、黄各用八钱，加生地一两捣如泥，先炆数十沸，乃纳诸药同煎。迭进五剂，得大下数次，人事贴然。少进米饮一二口，辄不食，呼之不应，欲言不言，但见舌胎干燥异常，口内喷热如火，则知里燥尚未衰减，复用犀角地黄汤加大黄三剂，又下胶滞二次，色如败腐，臭恶无状，于是口臭乃除。（录自《续名医类案》）
1700738209
1700738210
按：李氏所治乃是里有燥实的热厥证，六脉皆无，可见邪气阻遏之甚。从足部趺阳脉大而有力，及腹诊眉皱作楚，断为里有燥屎，而用大承气汤，足见胆大心细。
1700738211
1700738212
舒氏所治是阳明燥实兼蓄血证，先用大承气汤加生地，是攻下为主，养阴破瘀为辅。继进犀角地黄汤加大黄，是滋液清热为主，攻下行瘀为佐，又下胶滞二次，诸恙始愈。不仅辨证精确，而随证转方，尤有法度。
1700738213
1700738214
小承气汤方
1700738215
1700738216
大黄四两（酒洗） 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚大者（炙） 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
1700738217
1700738218
［方解］ 柯韵伯：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方分大小，有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义：大承气用水一斗，先煮枳、朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内芒硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服只四合（当是六合），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。
1700738219
1700738220
李士材：小热微结者，示亚于大热坚结也。惟其热不太甚，故去芒硝，结不至于坚，是以稍减枳朴也。
1700738221
1700738222
1700738223
吕村：小承气以大黄为君，微加枳、朴以开气结，不用芒硝迅走下焦，《经》所谓微和胃气，勿令大泄下也，故曰小。