1700738224
1700738225
［按语］ 李氏、吕氏对本方的解释，都简明扼要。柯氏将大小承气汤两方合并解释，对比说明配伍规律，尤有阐发，指出二方煎法之义，亦有参考价值。
1700738226
1700738227
［本方应用范围］ ①阳明里热实证而证势较轻者。②手术后肠麻痹。③中风里实证，二便不通，本方加羌活，名三化汤。
1700738228
1700738229
1700738230
1700738231
［医案选录］ 李士材治一人伤寒至五日，下利不止，懊目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊云：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪。小承气倍大黄服之，果下结粪数枚，利止，懊亦痊。（录自《续名医类案》）
1700738232
1700738233
按：此证下利是热结旁流，诸医均作虚治，无怪不效。李氏根据六脉沉数，按脐疼痛，断为中有结粪，辨证既确，所以投剂即收显效。
1700738234
1700738235
关于三承气汤的应用，要在据里实程度的轻重与证势的缓急来选择决定。成无己主张大热结实者，与大承气汤，小热微结者，与小承气汤。尤在泾谓：“盖以硝、黄之润下，而益以枳、朴之推逐，则其力颇猛，故曰大；其无芒硝，而但有枳、朴者，则下趋之势缓，故曰小；其去枳、朴之苦辛，而加甘草之甘缓，则其力尤缓，但取和调胃气，使归于平而已，故曰调胃。”金元医家大多就药物主要作用比较三方用药的异同来加以区别，颇便于掌握，但是比较机械，不能视作绝对。
1700738236
1700738237
表43 三承气汤药组、功用比较表
1700738238
1700738239
1700738240
1700738241
1700738242
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必谵，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（209）
1700738243
1700738244
词解 ①转失气：肠中屎气下趋，俗言放屁。
1700738245
1700738246
［校勘］ “不可与之”成本无“可”字。《玉函经》作“勿与之”。“此有燥屎也”成本无“也”字。“转失气”《玉函经》作“转矢气”。“其后发热”《玉函经》作“其后发潮热”。
1700738247
1700738248
［语译］ 阳明病，发潮热，大便微硬的，可用大承气汤；不硬的，即不可用。假如六七日未解大便，恐怕有燥屎阻结，可用探测的方法，先给与少量的小承气汤，服后如腹中转气下趋的，这是有燥屎的征象，方可以用大承气汤攻下。如无屎气转动，这仅是初头硬，后必溏薄，那就不可攻下，若误用峻攻，必引起腹部胀满而不能食，想要喝水的，喝水下去就会发生呃逆。假使后来重又发热的，大便必然又有小量硬结，可用小承气汤和下。总之，不转屎气的，必须慎用峻攻的大承气汤。
1700738249
1700738250
［提要］ 论大、小承气汤的掌握运用。
1700738251
1700738252
［浅释］ 本条内容有三个方面：一是大承气汤的宜忌及误服的变证，大承气汤是峻下剂，用之得当，效如桴鼓，用之不当，反易伤胃气而引起变证。日晡潮热，是阳明燥热结实的征象，这时只要大便微硬，就可用大承气汤攻下，如大便未硬，则不可用。二是当里实程度尚未确诊时，可用给药探察法，假使病人不大便已五六日，要想知道肠中燥结的情况，可用少予小承气汤的试探方法。如服后有屎气转动，则是燥屎已成，由于病重药轻，矢未动而气先行，可用大承气汤峻攻。如服后不转屎气，则肠内燥屎未成，初头虽硬，后必溏薄，那就不可用大承气汤峻攻。如果不当攻而误攻，势必损伤中气，发生胀满不能食，以至欲饮水者，饮水则呃逆等变证。三是下后又作发热，当是大便复硬而少，可与小承气汤和之，慎不可用大承气汤峻攻。攻下后所以又见发热，乃是余邪复聚，再次成实的缘故。但毕竟是在下后，其大便虽硬，数量必然不多，所以只宜用小承气汤和下。这又说明药味的多少，用量的大小，应随具体病情而定。只有这样，才能药证符合，收其功而免蹈其弊。最后又郑重指出“不转失气者，慎不可攻也”，可见仲景对使用峻攻剂的慎重。
1700738253
1700738254
［选注］ 成无己：潮热者实，得大便微硬者，便可攻之，若不硬者，则热未成实，虽有潮热，亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，当先与小承气汤渍之。如有燥屎，小承气汤药势缓，不能宣泄，必转气下失。若不转失气，是胃中无燥屎，但肠间少硬耳，止初头硬，后必溏，攻之则虚其胃气，致腹胀满不能食也。胃中干燥，则欲饮水，水入胃中，虚寒相搏，气逆则哕。其后却发热者，则热气乘虚，复还聚于胃中，胃燥得热，必大便复硬而少，与小承气汤微利以和之，故重云不转失气不可攻，慎之至也。
1700738255
1700738256
周禹载：此为正阳阳明也。正阳阳明，非大承气则邪不服，然为证不一，大旨在硬而后攻，则必有以试其可攻而后可，故此条曲而该，详而尽，只此意也。以本经之邪归府，至于潮热，大便自硬，为可攻已，否则不可与也，此仲景戒人慎之于先也。然恐人畏用攻药，迁延误病，故曰六七日不大便，恐有燥屎，又示人以探之之法，扼定而无失也。先以小承气入腹中，观其矢气与否？转矢气者，因燥屎已结，小承气不足以祛其热，略一转动其间，使屎不行而矢气自转也。不然者，但初硬后溏，则芒硝一味，无取软坚，反足以伤其血分，必至邪未尽而胃受伤，则有胀满不食，饮水至哕种种证见，此仲景戒人试之早，不致遗害于后也。至其后发热，是必日晡时作，此又未尽之邪，复结而硬，但既攻之后，所结不多，只小承气汤和之足矣，此仲景复戒人慎之于既误之后。然使潮热一证，果能依法探试，俟其燥结后攻，一服可愈，百治无失矣，故复申之曰，不转矢气，慎不可攻，见里证未急，攻未可骤，欲知之法，慎不可忽。
1700738257
1700738258
［按语］ 成、周二氏注释，颇能阐明本文意义。但周氏认为芒硝伤及血分而引起胀满不食，饮水至哕变证，未免欠妥，只归咎于个别药味，而忽视整个方剂的配伍作用，是片面的。上述变证，如果确系芒硝之过，那么，调胃承气汤中，为什么用芒硝呢？且腹满不能食，饮水则哕等变证，亦应是脾胃阳气损伤所致，却指为血分受伤，亦显然非是。
1700738259
1700738260
表44 第209条内容简表
1700738261
1700738262
1700738263
1700738264
1700738265
夫实则谵语①，虚则郑声②，郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。（210）
1700738266
1700738267
词解 ①谵语：语言错乱，没有伦次，声音粗壮。
1700738268
1700738269
②郑声：语言重复，没有变化，说过又说，声音低微。
1700738270
1700738271
［校勘］ 《玉函经》“也”字上有“是”字。《外台秘要》“郑声者重语也”六字为细注。“直视”以下，成本另立一条。
1700738272
1700738273
［语译］ 凡阳热实邪，多为谵语；精气虚怯，多为郑声。所谓郑声，就是语言重复。如果两目直视而谵语，又兼见气喘胀满的，多为死候；如兼有下利的，也是死候。