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少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭①，为难治。（294）
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词解 ①下厥上竭：厥逆因于下焦阳虚，故称下厥；阴血因上出而耗竭，故称上竭。
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［校勘］ 《玉函经》，成本均无“从目出者”之“者”字。
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［语译］ 少阴病，但四肢厥冷而没有汗出，如勉强发汗，必将引起出血，但不知道从哪里出来，或者从口鼻而出，或者从眼中而出，这种情况叫做下厥上竭，是很难治疗的。
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［提要］ 强发少阴之汗，而导致动血的变证。
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［浅释］ 病入少阴，气血阴阳均已亏损，即使有可汗、可下的证候，亦应该慎重用药。少阴病，阳气虚弱，所以厥冷无汗，假使汗出，则多属亡阳危候。少阴正证，本无汗法，篇中麻附细辛、麻附甘草二汤，都因有太阳兼证，所以发表与护阳同用，以求从权一汗。今少阴病外无兼证，而强发其汗，不但伤阳，而且伤阴，更能扰动营血，血随虚阳上涌，循清窍而出，但病变仓卒，很难逆料何窍出血，所以说，或从口鼻，或从目出。先是阳气衰于下而为厥逆，复以误汗，营血外溢而竭于上，造成下厥上竭，下厥治当用温，而上竭又不宜用温，顾此失彼，确属难治之候。
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本条与上条同为少阴出血，但彼证是少阴之邪热涉于膀胱，热邪迫血妄行，血从下溢，无阳亡阴竭之变，而本证血从上溢，是阴阳两竭，二者机转显然不同，故彼不言难治，而此言难治了。
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［选注］ 尤在泾：少阴中寒，但厥无汗，邪方内淫而气不外达，非可得汗愈者，而强发之，则汗必不出，而血反自动，或口鼻、或目，随其所攻之道而外出也。盖发汗之药，其气上行，而性多慓悍，不得于气，则去而之血，必尽其性而后止耳，然既脏虚邪入，以致下厥，而复迫血妄动，以致上竭，上下交征，而血气之存者无几矣，尚何以御邪而却疾耶，故曰难治。
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张令韶：此论少阴生阳衰于下，而真阴竭于上也。少阴病但厥无汗者，阳气微也。夫汗虽血液，皆由阳气之熏蒸宣发而出也。今少阴生阳衰微，不能蒸发，故无汗。强发之，不能作汗，反动其经隧之血，从孔窍而出也。然未知从何道之窍而出。少阴之脉循喉咙，挟舌本，系目系，故或从口鼻，或从目出。阳气厥于下而阴血竭于上，少阴阴阳气血俱伤矣，故为难治。
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汪苓友：仲景但云难治，其非必死之证明矣。《补亡论》常器之云，可芍药地黄汤。
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张路玉：强责少阴汗，而动其血，势必逆行而上出阳窍，以发汗皆阳药故也。
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《金鉴》：此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热厥。阴本无汗，即使无汗，亦不宜发汗。若发其汗，是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之，益助少阴之热，炎炎沸腾，必动其本经之血，或从口鼻、或从目出，是名下厥上竭。下厥者，少阴热厥于下也；上竭者，少阴血竭于上也，故为难治。
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唐容川：解但厥无汗为里热，非也。使果是里热而又动血，是上下皆热，施治不难措手……下厥当用热药，上竭又当用清凉，相反相妨，故为难治。
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［按语］ 以上诸家，对于本证虽有热厥、寒厥的争议，但少阴不可发汗则同，强发其汗，伤阴动血，致成下厥上竭的危重变证。至于难治，汪氏云非必死之证，并引常器之云，可与芍药地黄汤，丹波元简云：“下厥上竭，惟景岳六味回阳饮（人参、附子、干姜、甘草、熟地、当归）滋阴回阳两全，以为合剂矣。”可供参考。
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［医案选录］ 许叔微治一妇人得伤寒数日，咽干烦渴，脉弦细。医者汗之，其始衄血，继而脐中出血。许曰：少阴强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云，少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻、或从耳目，是为下厥上竭，此为难治。仲景无治法，无药方。许投以姜附汤，数服血止，后得微汗愈。（录自《伤寒九十论》）
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按：根据本案，下厥上竭的出血，不但可从口鼻出，而且可从脐中出，可见在血动妄行之际，凡有孔窍，皆可出血，仲景所说“未知从何道出”，确属经验之谈。另据用姜附剂而效，可见咽干、烦渴、脉弦细，当是阴寒内盛，浮阳上越的假热现象，与阳盛阴虚不同，是知所谓下厥，亦属寒厥无疑。然用姜附回阳，阳能固则阴血自止，然若阴阳气血两竭，纯投姜附，恐嫌过热，应酌加滋阴补血之品为是。
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少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。（295）
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［语译］ 少阴病，恶寒怕冷，身体踡卧而下利，手足逆冷的，预后不良。
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［提要］ 少阴病纯阴无阳的不治证。
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［浅释］ 少阴病预后的吉凶，决定于阳气的存亡。阳气尚存的，是为可治；阳气衰绝的，是为不治。所以在上述条文中有“恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者可治”，“下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者可治”，而本条恶寒而无身热，身踡而手足不温，是谓有阴无阳之证，已属危候，而又兼下利，所以断为不治。然虽说不治，尚非必死之谓，如能及时地投以四逆、白通等一类回阳方剂，或可挽救于万一。
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［选注］ 柯韵伯：伤寒以阳为主，不特阴证见阳脉者生，又阴病见阳证者可治……若利而手足仍温，是阳回故可治；若利不止而手足逆冷，是纯阴无阳，所谓六府气绝于外者，手足寒，五脏气绝于内者，下利不禁矣。
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程郊倩：阳受气于四肢，虽主于脾，实肾中生阳之气所奉，故手足之温与逆，关于少阴者最重。
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钱天来：前恶寒而踡，因有烦而欲去衣被之证。为阳气犹在，故为可治。又下利自止，恶寒而踡，以手足温者，亦为阳气未败，而亦曰可治。此条恶寒身踡而利，且手足逆冷，则四肢之阳气已败，故不温，又无烦与欲去衣被之阳气尚存，况下利又不能止，是为阳气已竭，故为不治。虽有附子汤及四逆、白通汤等法，恐亦不能挽回既绝之阳矣。
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舒驰远：此证尚未至汗出息高，犹为可治，急投四逆汤加人参，或者不死。
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［按语］ 本证纯阴无阳，病势危殆，诸家各无异词。钱氏认为必死之证，虽有汤剂也难挽救。舒氏主张急投四逆汤加人参，或者不死。为了对病者负责，为了尽到医生的崇高职责，我们认为积极采取应急措施，以图救垂死于万一，还是必要的。
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