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［医案选录］ （1）某妪。夏月进酸苦泄热，和胃通隧，为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理，缘有年下亏，木少水涵，相火内风旋转，熏灼胃脘，冲逆为呕，舌络被薰，则绛赤如火，消渴便阻，犹剩事耳，凡此仍属中厥根萌，当加慎静养为宜。生鸡子黄一枚，阿胶一钱五分，生白芍三钱，生地黄三钱，天冬一钱（去心），川连一分（生）。上午服。（录自《临证指南医案》）
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（2）修某，女，32岁。患失眠已四年，曾住院三载，历经中西药治疗未见好转，病人起病于数度烦劳，急躁之后，伴见头目眩晕，心悸怔忡，五心烦热等证。脉象弦数，舌质绛，属阴虚火旺，心肾不交所致，法当滋水降火，遵黄连阿胶汤之义立方，参以介类以潜元阳下行。处方：川连一钱，生地四钱，阿胶三钱（燉化冲），杭白芍三钱，炒枣仁三钱，远志肉三钱，牡蛎七钱，煅龙齿三钱，炙龟板四钱，生山栀三钱，粉丹皮一钱半，瓜蒌皮三钱，鸡子黄一枚（冲）。
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服上药三剂，眩晕心悸大定，且能入寐，前方去瓜蒌皮、生山栀，加麦冬、广皮各三钱，药后入眠颇安，烦热若失，脉象冲和，舌转淡红，再从原方加减，处方：川连一钱，杭白芍三钱，阿胶三钱（燉化冲），生地四钱，牡蛎七钱，煅龙齿三钱，败龟板五钱，炒枣仁三钱，九节菖蒲五分，广皮三钱，鸡子黄一分（冲）。病人共服汤药九剂，迄今两个半月，睡眠已恢复正常。（录自《中医杂志》，1964，5：14）
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按：一案病状，虽非心烦不卧，但病的性质，亦系阴虚火旺，特别是阴虚为主，故以黄连阿胶汤去黄芩加天冬以养阴生津。二案证属严重失眠，且有阴虚阳亢，木火上潜之势，治者根据《静香楼医案》“阴不足者，阳必亢而上燔。欲阳之降，必滋其阴，徒持清凉无益也”之说，从黄连阿胶汤中去苦寒之黄芩，加入龙齿、牡蛎、枣仁、广皮等，亦与一案相类。可见临床应据阴虚以及邪热程度，随机加减，邪热轻者，苦寒之品可减，邪热甚者，苦寒之品必用。
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少阴病，得之一二日，口中和①，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）
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词解 ①口中和：就是口不苦，亦不燥渴的意思。
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［校勘］ 《脉经》无“附子汤主之”句。
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［语译］ 得了少阴病一二日，口不苦，亦不燥渴，其背部觉得怕冷的，可以外用灸法，内服汤剂，以附子汤主治。
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［提要］ 少阴病阳虚寒盛的证治。
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［浅释］ 少阴病一二日，口中不燥不渴，可以知道里无邪热。背恶寒，乃阳气衰微之征，与太阳表证恶寒，以及阳明病白虎加人参汤证的背恶寒，有根本性的不同。太阳病的恶寒，是风寒侵袭肌表，卫阳被郁，所以与发热头痛脉浮等证同时并见；阳明病白虎加人参汤证的背恶寒，是由于邪热内炽，汗出太多，肌腠疏松，或阳郁于里所致，故必口中燥渴引饮。三者虽各有恶寒见证，但以性质不同，故治法亦迥异，在临床上必须详细予以鉴别。才不致发生错误。本条对附子汤证的叙述，很为简略，应与下条证状联系起来研究。
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由于本证附于阳虚阴盛，所以在治疗时以附子汤温经散寒，补益阳气，同时可以用灸法回阳急救，壮元阳，驱阴寒，灸法与汤药配合使用，可加强药物温经散寒的作用，至于灸何穴位，一般认为可灸大椎、关元、气海等穴。
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［选注］ 成无己：少阴客热，则口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气胜也。《经》曰：“无热恶寒者，发于阴也。”灸之助阳消阴，与附子汤温经散寒。
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尤在泾：口中和者，不燥不渴，为里无热也；背恶寒者，背为阳而阴乘之，不能通于外也。阳不通，故当灸之以通阳痹，阳不足，故主附子乘以补阳虚，非如麻黄附子细辛之属，徒以温散为事矣，此阳虚受寒，而虚甚于寒者之治法也。按元和纪用经云，少阴中寒而背恶寒者，口中则和；阳明受热而背恶寒者，则口燥而心烦。一为阴寒下乘，阳气受伤；一为阳热入里，津液不足，是以背恶寒虽同，而口中和与燥则异，此辨证之要也。
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张路玉：太阳表气大虚，邪气即得入犯少阴，故得之一二日，尚背恶寒，不发热，此阴阳两亏，较之两感更自不同。两感表里皆属热邪，犹堪发表攻里；此则内外皆属虚寒，无邪热可以攻击，惟当温经补阳，温补不足，更灸关元以协助之，其证虽似缓于发热脉沉，而危殆尤甚。
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魏念庭：“少阴病”三字该脉沉细而微之诊，见但欲寐之证，却不发热丽单背恶寒，此少阴里证之确据也。全篇亦视此句为标的。
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［按语］ 本节“口中和”三字，是着眼点。因为背恶寒必须是口中和，才是阳虚确据，才可用灸法和热药。如口中燥渴而背恶寒，则属于热盛津伤阳郁，千万不能误作阳虚治疗。以上各家的看法，完全一致，惟张氏的注解，却有商讨的必要。他认为本证内外都属虚寒，又说是阴阳两亏，此自相矛盾之一，认为本证与两感不同，当然是对的，但又说两感表里皆属热邪，则于理难通，果如其说，那么，治疗两感的麻附细辛，麻附甘草二汤，就无法理解了，此自相矛盾之二。因此，我们认为这种说法，殊难信从。
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附子汤方
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附子二枚（炮、去皮、破八片） 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
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［校勘］ 成本“附子”下无“炮”字。
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［方解］ 柯韵伯：此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固本御邪之剂也……此与真武汤似同而实异，此倍术附，去姜而用参，全是温补以壮元阳，彼用姜而不用参，尚是温散以逐水气，补散之分歧，只在一味之旋转欤。
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汪苓友：武陵陈氏曰，四逆诸方皆有附子，于此独名附子汤，其意重在附子，他方皆附子一枚，此方两枚可见也。附子之用不多，则其力岂能兼散表里之寒哉！两枚生用，生则辛烈善走，不独温少阴之经，而又走卫气以治背恶寒也。邪之所凑，其气必虚，参、术、茯苓，皆甘温益气，以补卫气之虚，辛热与温补相合，则气可益而邪可散矣。既用生附之辛烈，而又用芍药者，以敛阴气，使卫中之邪，不遽全进于阴耳。
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尤在泾：气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气以散阴邪，人参，白术、茯苓、附子是也，而病属阴经，故又须芍药以和阴气，且引附子入阴散寒，所谓乡导之兵也。
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［按语］ 以上注家皆认为本方重在温补元阳以散寒湿，柯、汪、尤等论述都很具体，可作为参考。本方以附子名方，目的在于温补元阳以散寒邪，伍以参、术、苓、芍，则不但温阳胜寒，且能逐水镇痛。试从方中用药规律来看，苓、术并用，善治水气，如苓桂术甘汤、真武汤，均用此二味以治水气。术、附同用，善治筋骨痹痛，如桂枝附子去桂加术汤和甘草附子汤，均用此二味以治风湿证的肢体疼痛。参、附同用，尤擅回阳复脉。此外，一派刚燥之药，伍以芍药，不但可收刚柔相济之效，而且可以引阳药入阴散寒。
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［本方应用范围］ ①寒湿痹阻经脉筋骨的关节疼痛，肌肉挛急。②肾阳虚的尿闭、多尿、遗尿。③慢性胃炎、慢性肠炎、慢性肝炎。④脏器下垂，如胃下垂、子宫脱垂等。⑤冠心病之背恶寒，心功不全之怔忡。⑥外周血管病，如脉管炎、雷诺病等。⑦妊娠腹痛，水肿，月经后期，附件炎、盆腔炎引起的白带过多。⑧梅尼埃病。
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少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）
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