1700741312
1700741313
汪苓友：真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其能走肾温经而散寒也。水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药，以渗停水，止腹痛；四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。然上证系里气虚寒，方中既有姜、附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。若咳者，水寒射肺，肺叶张举，既加细辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不须半升之多也；小便利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒甚，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣。
1700741314
1700741315
张路玉：真武汤方，本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜之运脾渗湿为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤，桂枝加附子汤，芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉。
1700741316
1700741317
程扶生：张氏曰，白通，通脉，真武，皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则益阳去湿，白通诸汤以下利为重，真武汤以寒湿为先，故用药有轻重之殊。又干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散也。
1700741318
1700741319
《金鉴》：用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣，生姜之辛散，佐附子之补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉；而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患，一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎。
1700741320
1700741321
［按语］ 本方方义，诸家所注，都能说明问题，程氏指出生附与熟附功用之异，以及与干姜、生姜配伍作用之殊，尤有参考价值。附子与芍药同用，刚柔相济，既能温经，又能开血痹止痛，所以既能治阳虚水寒相搏的四肢沉重疼痛，又能治腹痛。至于“若呕者，去附子”，汪氏指出“若去附子，恐不成真武汤矣”，论证有理。
1700741322
1700741323
［本方应用范围］ ①慢性肾炎，肾病综合征，急性尿毒症。②尿崩症，本方加桑螵蛸、党参、炙草。③充血性心力衰竭。④慢性支气管炎，肺气肿。⑤萎缩性胃炎，胃下垂，胃及十二指肠溃疡病，胃切除后倾倒症群，腹泻，便秘。⑥血栓闭塞性脉管炎。⑦风湿性关节炎。⑧面肌痉挛症，肌束颤动证，摆头运动症，老年性震颤，舞蹈病。⑨梅尼埃病，鼻渊阳虚证，阳虚失音。⑩妇女闭经，自带。⑪肾盂结石、输尿管结石。⑫阳虚遗精。⑬高血压阳虚水逆证。
1700741324
1700741325
表50 附子、真武二方药证比较表
1700741326
1700741327
1700741328
1700741329
1700741330
［医案选录］ 吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿，喘逆愈甚。曰：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。（录自《名医类案》）
1700741331
1700741332
按：本案咳嗽而喘，本非外邪所致之肺气不宣，所以先用散风药，喘逆愈甚，且增面目浮肿。证属阳虚水邪上逆无疑，故改用真武汤治疗而显效。
1700741333
1700741334
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）
1700741335
1700741336
［校勘］ 《玉函经》、成本“面色赤”作“面赤色”。《玉函经》“利止”下有“而”字，“不出”下无“者”字。
1700741337
1700741338
［语译］ 少阴病，腹泻，完谷不化，里有真寒，外有假热，手足厥冷，脉象微小到似有若无的程度，而身上反不怕冷，病人的面部呈现红色，或伴有腹痛，或伴有干呕，或伴有咽痛，或者是腹泻虽然停止，但脉搏仍然诊察不到的，用通脉四逆汤主治。
1700741339
1700741340
［提要］ 阴盛格阳于外的证治。
1700741341
1700741342
［浅释］ 下利清谷，四肢厥冷，和四逆汤证相同，但身热不恶寒，面色赤，则为本证所独。且四逆汤证的脉象不过沉或微细，而本证的脉竟至微而欲绝，可见本证病势实较四逆汤证更为严重。由于阴盛于里，阳气衰微至极，所以不仅有下利清谷、手足厥逆，而且脉微欲绝，里寒太甚，阳气被格拒于外，所以表现出身反不恶寒、面色赤等假热症状。“里寒外热”正是其病机和证候特点，所谓“里寒外热”，是指内真寒而外假热。正因为本证的病机是阴阳格拒，证情较重，所以或然证甚多，若脾肾阳虚，气血凝滞则腹痛，阴寒犯胃则干呕，虚阳上浮，郁于咽嗌则咽痛，阳气大虚，阴液内竭，则利止而脉不出。此时无论在证状上或病情上都较四逆汤证严重，故用通脉四逆汤主治，于四逆汤中倍用干姜，并加重附子用量，以急驱内寒而恢复即将越脱的阳气。
1700741343
1700741344
本证面色赤是属虚阳浮越之征，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别。虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒证；阳明病的面合赤色是面部通赤，而色深红，必还有其他热证。本证身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比，阳明身热为里热熏蒸，按之灼手；本证身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热亦必不甚，并且久按则不热。它如实热证有口舌干燥、大渴引饮；假热证口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断的参考。
1700741345
1700741346
［选注］ 成无己：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。
1700741347
1700741348
张隐庵：此言通脉四逆汤治下利清谷、脉微欲绝也。下利清谷，少阴阴寒之证也；里寒外热，内真寒而外假热也。手足厥逆，则阳气外虚；脉微欲绝，则生气内竭。夫内外俱虚，身当恶寒，今反不恶寒，乃真阴内脱，虚阳外浮，故以通脉四逆汤主之。夫四逆汤而曰通脉者，以倍加干姜，土气温和，又主通脉也。
1700741349
1700741350
喻嘉言：下利里寒，种种危殆，其外发热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，明系群阴格阳于外，不能内返也，故仿白通之法，加葱入四逆汤中，以入阴迎阳而复其脉也。前条云脉暴出者死，此条云脉即出者愈，其辨最细，盖暴出则脉已离根，即出则阳已返舍，由其外反发热，反不恶寒，真阳尚在躯壳，然必通其脉而脉即出，始为休征。设脉出艰迟，其阳已随热势外散，又主死矣。
1700741351
1700741352
尤在泾：此寒中少阴，阴盛格阳之证，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也；身热不恶寒，面赤色者，格阳于外也，真阳之气，被阴寒所迫，不安其处，而游散于外，故显诸热象，实非热也。
1700741353
1700741354
［按语］ 通脉四逆汤证，是阴盛于内，格阳于外，其性质为真寒假热，证情较四逆汤证重，所以治以通脉四逆汤。本证可治的关键，全赖尚有一线残阳。若无面色赤，身反不恶寒等象，则属纯阴无阳之死候。
1700741355
1700741356
通脉四逆汤方
1700741357
1700741358
甘草二两（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 干姜三两，强人可四两 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
1700741359
1700741360
［校勘］ 《玉函经》无“去葱、去芍药、去桔梗”八字，自“病皆”以下十字无。《千金翼方》“乃服”作“乃加减服”。
1700741361