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［方解］ 汪苓友：武陵陈氏云：通脉四逆，即四逆汤也，其异于四逆者，附子云大，甘草、干姜之分两加重，然有何大异，而加通脉以别之？曰四逆汤者，治四肢逆也。《论》曰：阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，阳气虚也，故以四逆益真阳，使其气相顺接而厥逆愈矣。至于里寒之甚者，不独气不相顺接，并脉亦不相顺接，其证更剧，故用四逆汤而制大其剂，如是，则能通脉矣。同一药耳，加重，则其治不同，命名亦别，方亦灵怪矣哉。琥按：据《条辨》云，通脉者，加葱之谓，其言甚合制方之意，况上证云脉微欲绝云云，其人面色赤，其文一直贯下，则葱宜加入方中，不当附于方后，虽通脉之力，不全在葱，实赖葱为引而效始神。琥又按：葱味辛，入手太阴经，故能引诸药料以通脉，盖两手之脉，实属手太阴肺经也。又入足阳明经，故能上行于面而通阳气，以足阳明之脉循鼻外，上耳前，实面部也。原方中无葱者，乃传写之漏，不得名通脉也……或问腹中痛，系里寒甚，何以加芍药？余答云：芍药之性平，用入芩、连等剂，则和血分之热，用入姜、附等剂，则和血分之寒，在配合之得其宜耳，且上文云，腹中痛，系寒伤营，少阴之邪侵入中焦，脾气虚寒，故加白芍药于四逆汤中。
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王晋三：通脉四逆，少阴格阳面赤，阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而入，驱散阴霾，甘草监制姜附烈性，留顿中宫，扶持太和元气，借葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火僭上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也。故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审。
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柯韵伯；恐四逆之剂，不足以起下焦之元阳而续欲绝之脉，故倍加其味，作为大剂，更加葱以通之，葱禀东方之色，能行少阳生发之机，体空味辛，能入肺以行营卫之气，姜、附、参、甘，得此以奏捷于经络之间，而脉自通矣……按本方以阴证似阳而设，症之异于四逆者，在不恶寒而面色赤，方之异于四逆者，若无葱，当与桂枝加桂加芍同矣，何更加以通脉之名？夫人参所以通血脉，安有脉欲绝而不用者？旧本乃于方后云，面色赤者加葱，利止脉不出者加参，岂非抄录者之疏失予本方，而蛇足于加法乎。
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陈修园：阳气不能运行，宜四逆汤；元阳虚甚，宜附子汤；阴盛于下，格阳于上，宜白通汤；阴盛于内，格阳于外，宜通脉四逆汤。盖以生气既离，亡在顷刻，若以柔缓之甘草为君，岂能疾呼散阳而使返耶！故倍用干姜，而仍不减甘草者，恐散涣之余，不能当姜、附之猛，还借甘草以收全功也。若面赤者，虚阳上泛也，加葱白引阳气以下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆气；咽痛者，少阴循经上逆也，去芍药之苦泄，加桔梗之升提；利止脉不出者，谷气内虚，脉无所禀而生，去桔梗加人参以生脉。
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［按语］ 汪苓友、王晋三等皆认为通脉四逆汤中应有葱白，并列举葱白作用以佐证，颇有见地。柯韵伯不仅认为方中应该具有葱白，而且应有人参，亦有理致。考张元素亦有葱白“专主发散以通上下阳气”的说法。李时珍并进一步指出：“取其发散通气之功……气行血活矣。”均可作为参考。陈修园综合各家意见，举白通汤、附子汤与本方比较，得出诸方的异同点，对于掌握诸方的运用尤有帮助。
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［医案选录］ 喻嘉言治徐国桢。伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，门牗洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医即治承气将服，喻诊其脉洪大无伦，重按无力。乃曰：是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲饮，而尚可大黄、芒硝乎，天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头裹之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前者一剂，微汗，热退而安。（录自《古今医案按》）
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军官宁乡刘某之父，年六十。先患痰嗽，屡药屡更，已逾一月，一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢，星夜延诊。脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱，奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次徐徐灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌三钱，痰不涌，喘汗顿减，次晨乃以通脉四逆重加茯苓，阅三日，痰大瘳，继进六君加姜附，调理十余剂，平复如初。（录自《遯园医案》）
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按：二案皆是阴盛格阳证，徐案索水似热证，复置不饮则肯定非热；脉洪大无伦，似属热证，重按无力则肯定非热。喻氏正是抓住了这两点，才不被异常大躁。门牗洞启、展转不快、要求入井等假热现象所迷惑，从而得出真寒假热的正确诊断，力排众议，毅然投大剂回阳救逆的方药，并采热药冷服的给药方法而获效。对于寒热真假辨证极有启发帮助。刘案脉沉微，身微热，也是阴盛格阳，以喘急痰涌、汗如泉溢，有气窒亡阳之险，故先用姜汁送黑锡丹，固镇欲脱之阳，外用吴茱萸末涂足心，以引阳下行，是急则治标之法，待痰不涌，喘汗减，再进通脉四逆汤，终以六君加姜、附，调摄脾胃之阳而愈。此证危重且急，已达极点，用药井然有序，一丝不乱，堪作临证楷模。
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少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318）
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［语译］ 少阴病，四肢逆冷，病人或咳嗽，或心下悸动，或小便不畅利，或腹中疼痛，或泄泻有里急后重的，用四逆散主治。
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［提要］ 肝胃气滞，阳郁致厥的证治。
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［浅释］ 本证四肢逆冷，和以上几条少阴病阳虚阴盛四肢逆冷，其性质是根本不同的。此证四逆，由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末所致，是证逆冷，在程度上并不严重，且无其他虚寒见证，在辨证上也是不难区分的。本条所以冠以少阴病，列于“少阴篇”主要为了鉴别辨证。根据本证的病机特点，还当有腹中痛，泄利下重等症状。因为肝木有病，每易侮土，腹痛泄利下重，正是木邪乘土，肝气不舒的表现，所以用四逆散疏肝理气，透达郁阳。柯韵伯认为“泄利下重”四字，应该列在“四逆”句之后，不应当列入或然证中，理由颇为确切。至于或然证中的咳，是肺寒气逆，故加五味、干姜以温肺而收气逆；悸为饮邪侮心，故加桂枝通阳化饮；小便不利，乃水气不化，故加茯苓淡渗利水；下重为气郁于下，故加薤白以利气滞。如果确是虚寒腹痛，附子亦可酌量加入。
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［选注］ 李士材：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。
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《金鉴》：凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达，而令四肢逆冷者。但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。
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张隐庵：本篇凡论四逆，皆主生阳不升，谷神内脱。此言少阴四逆，不必尽属阳虚，亦有土气郁结，胃气不舒，而为四逆之证，所以结四逆之义也。
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成无己：四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热，传到太阴，手足自温，至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也。及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆，四逆散传阴之热也。
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方中行：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆。但不温和而未至于厥冷，则热犹为未入深也。
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柯韵伯：四肢为诸阳之本，阳气不达于四肢，因而厥逆，故四逆多属于阴。此则泄利下重，是阳邪下陷入阴中，阳内而阴反外，以致阴阳脉气不相顺接也。
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［按语］ 本证四逆由于气机郁滞，阳气不达于四肢，绝对不是寒厥，诸注均可参考。
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四逆散方
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甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药 右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
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［校勘］ 《玉函经》无“捣筛”二字，“并主下利”作“并主久痢”，“炮”字下无“令坼”二字，“取三升”上无“煮”字。
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［方解］ 王晋三：热邪伤阴，以芍药甘草和其阴，热邪结阴，以枳实泄其阴，阳邪伤阴，阴不接阳，以柴胡和其枢纽之阳。
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1700741408
周禹载：热邪内入，欲其散，非苦寒如柴胡，不足以升散也。欲其泄，非苦降如枳实，不足以下泄也。且阳邪入则必至于劫阴，故阴欲其收，非酸寒如白芍，不足以收之也。合甘草以和中。仍是二味祛邪，二味辅正，无偏多偏少于其间者，邪正各为治也。
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张令韶：凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉，甘草调中，柴胡启达阳气而外行，阳气通，而四肢温矣。
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