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少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）
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［语译］ 得了少阴病，才二三日，就口燥咽喉干。治当急下，宜用大承气汤。
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［提要］ 燥实伤津，真阴将竭，治当急下。
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［浅释］ 少阴病用大承气汤急下，其病理机转多属于热邪亢极，津伤邪结，若不急下在里之实邪，则燎原之火有竭尽西江的危险，所以必须急下，才能救被耗之阴。本条主要论述土燥水竭，治以急下阳明之实，而救少阴之阴。然而叙证太简，只有口燥咽干一证，作为辨证眼目则可，如竟作为急下依据，似嫌不妥，必须结合全部脉证，进行分析，始可不误。既用大承气汤急下，一定还有其他实邪内阻和阴分耗伤的症状。
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［选注］ 钱天来：此条得病才二三日，即口燥咽干而成急下之证者，乃少阴之变，非少阴之常也……然但口燥咽干，未必即是急下之证，亦必有胃实之证、实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复归阳明，即所谓阳明中土，万物所归，无所复传，为胃家实热之证据，方可急下而用大承气汤也……其所以急下之者，恐入阴之证，阳气渐亡，胃腑败损，必致厥躁呃逆，变证蜂起，则无及矣，故不得不急也。
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柯韵伯：热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎，津液自升矣，此必有不大便证，若非本有宿食，何得二三日便当急下？
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舒驰远：少阴挟火之证，复转阳明，而口燥咽干之外，必更有阳明胃实诸证兼见，否则大承气汤不可用也。
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张路玉：伏气之发于少阴，其势最急，与伤寒之传经热证不同，得病才二三日即口燥咽干，延至五六日始下，必枯槁难为矣，故宜急下以救肾水之燔灼也。
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方中行：口燥咽干者，少阴之脉，循喉咙挟舌本，邪热客于其经，而肾水为之枯竭也，然水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也。
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《金鉴》：邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大承气汤，急泻胃火以救肾水，若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及矣。
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［按语］ 多数注家皆认为既云急下，当有急下之阳明胃实证，这是符合实际的。但有的认为是传经邪热，复归阳明；有的认为是伏气发于少阴；有的认为是土燥水竭；有的认为是水竭土燥，土燥而水更竭。诸说不一，皆因分析的角度不同，要在据证而辨，抓住既有阳明胃实，又有少阴阴竭的病机，明确急下之旨，乃泻土存水，急泻阳明之实，以救少阴将竭之阴。
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少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）
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［校勘］ 《玉函经》、《脉经》“自利”作“下利”。成本、《玉函经》“可”作“急”。“宜大承气”句，《脉经》作“属大柴胡汤，大承气汤证”。
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［语译］ 少阴病，泻下稀水，颜色纯青，胃脘部必然疼痛，如果口中干燥的，应当用大承气汤急下之。
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［提要］ 燥实阻结，迫液下泄，治当急下。
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［浅释］ 少阴病原有下利证，但少阴虚寒下利，必清稀如鸭溏，质薄而气腥，或下利清谷。本条自利清水，与鸭溏或清谷迥异。少阴虚寒下利，虽然清稀，犹有食物渣滓；本证下利不夹渣滓，这是因为燥屎阻结，不能自下，故所下纯是稀水。其性质也是热结旁流，但证势急迫，不仅土实水亏，而且肝胆火炽，疏泄太过，胆汁因而大量混入肠中，于是所下之水，颜色纯青，木火上迫，心下必痛，口干燥尤为火盛水竭的确据，所以必须急下实邪，遏燎原之火，才能救垂竭之阴。本条除论中所列诸证外，亦当有阳明里实之证，如虽自利清水，但仍腹满拒按，绕脐痛，舌苔焦黄等。本证治法，似为通因通用，就其本质来看，实际仍是通因塞用。
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［选注］ 成无己：少阴，肾水也。青，肝色也。自利色青，为肝邪乘肾。《难经》曰：从前来者为实邪。以肾蕴实邪，必心下痛，口干燥也，与大承气汤以下实邪。
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周禹载：热邪传至少阴，往往自利，至清水而无渣滓，明系旁流之水可知。色纯青而无他色相间，又系木邪乘土可知。况痛在心下，口且干燥，其燥屎攻脾，而津液尽灼又可知矣。故当急下以救阴津，此少阴转入阳明府证也。然则有渣滓而色不至于青者，非邪热可知，而又不可轻下也。
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方中行：水，肾邪，青，肝色，肾邪传肝也，心下必痛者，少阴之脉，其支别者，从肺出络心，注胸中也。
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钱天来：此亦少阴之变例也，自利，寒邪在里也，自利清水，即前篇所谓清水完谷，此则并无完谷而止利清水，其色且纯青矣。清水因属寒邪，而青则又寒色也，故属少阴，成氏及方注皆以为肝色，误矣。若证止如此，其为四逆汤证无疑，不谓胃中清水，虽自利而去，其谷食渣滓热邪，尚留于胃，所以心下按之必痛，且口中干燥，则知邪气虽入少阴，而阳明实热尚在，非但少阴证也。其热邪炽盛，迫胁胃中之津液下奔，下焦寒甚，故皆清水而色纯青也，即《素问·至真要大论》中病机十九条之所谓“暴注下迫，皆属于热”之义也。阳邪暴迫，上则胃中之津液，下则肾家之真阴，皆可立尽，故当急下之也。
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程扶生：热邪传入少阴，逼迫津水，注为自利，质清而无渣滓，色青而无黄赤相间，可见阳邪暴虐之极，反与阴邪无异。但阳邪来自上焦，热结于里，心下必痛，口必干燥，设系阴邪，必心下满而不痛，口中和而不燥矣，故宜急下以救阴也。火炽金流，故自利清水，金衰木旺，故利色纯青，火燥水涸，故心痛、口干。
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《金鉴》：少阴病自利清水，谓下利无糟粕也，色纯青，谓所下皆污水也。下无糟粕，纯是污水，皆属少阴实热，所以心下必痛，口燥咽干，其为少阴急下之证无疑矣，故当急下之，宜大承气汤。
1700741505
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［按语］ 诸注皆以为急下救阴，然而对病机分析则各异，钱氏强调阳明实热，《金鉴》专属之“少阴实热”，均失之片面，应该是阳明燥实与少阴阴伤并见，才符合急下存阴的治则。关于自利清水何以“色纯青”？周氏释为木邪乘土，成氏释为肝邪乘肾，方氏释为肾邪乘肝，说法虽然不一，但总不外五行生克之理，肝木与肾水及胃土的关系。要之，自利色青，属于里热无疑，然而必须具有心下痛，口干燥等，方是急下证，决不能只据一个症状就鲁莽攻下。
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［医案选录］ 孙兆治东华门窦太郎患伤寒，经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰，伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之医乎，召孙至，曰：明日即已不可下，今日正当下，速投小承气汤，大便通，得睡，明日平复。众人皆曰，此证因何下之而愈？孙曰：读书不精，徒有书尔，口燥舌干而渴，岂非少阴证耶，少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈，仲景之书，明有此说也。众皆钦服。（录自《名医类案》）
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按：本案自利清水，口燥舌干，心中疼，与本条内容完全一致，因而治以急下，收到显效，这固然是孙氏的卓识，但也体现了《伤寒论》理论的实践性和科学性。
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