1700741534
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）
1700741535
1700741536
［校勘］ 《千金翼方》“急”作“当”。
1700741537
1700741538
［语译］ 少阴病，脉搏沉的，应急用温法治疗，宜四逆汤。
1700741539
1700741540
［提要］ 少阴病脉沉，治宜急温。
1700741541
1700741542
［浅释］ 本条的脉沉，当是沉而微细，不是沉而实大，是可以肯定的。不过值得探索的是“急温之”一句。因为仅说脉沉，并没有指出亡阳虚脱之证，为什么要提出“急温之”呢？这是仲景指示我们，对虚寒见证，应该早期治疗，以免延误病机。如下利清谷，四肢厥冷等证悉具，则显而易见属少阴虚寒，稍具医学知识的医生，都可放胆用温药治疗。本条虽然上述诸证未必悉具，但既见脉沉微细，是少阴虚寒之本质已经毕露，若不急用温法，那么下利厥逆的亡阳证候，就会很快的接踵而至，因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且有防止病势增剧的积极意义。
1700741543
1700741544
［选注］ 成无己：既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，不云急温；此少阴脉沉，而云急温者，彼虽寒甚，然而证已形见于外，治之则有成法，此初头脉沉，未有形证，不知邪气所之，将发何病，是急与四逆汤温之。
1700741545
1700741546
汪苓友：少阴病，本脉微细，但欲寐，今者，轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殆将入脏，温之不容以不急也。少迟，则恶寒身踡，吐利躁烦，不得卧寐，手足逆冷，脉不至等，死证立至矣，四逆汤之用，其可缓乎。
1700741547
1700741548
《金鉴》：少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热，口燥之证，则寒邪已入其脏，不须迟疑，急温之，以四逆汤，消阴助阳可也。
1700741549
1700741550
尤在泾：此不详何证，而但凭脉以论治曰，少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤，然苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法。愚谓学者当从全书会通，不可拘于一文一字之间者，此又其一也。
1700741551
1700741552
钱天来：脉沉者，浮候取之则全无，中候切之犹未见，重按之而方得也。沉则在里在下，沉则为阴为寒，曰急温之，则知非沉数、沉实、沉滑之沉，乃沉迟、沉细、沉微之沉也。脉沉为邪入少阴，下焦之真火衰微，阴寒独盛，故当急温之而宜四逆汤也。若不急温，则阳气愈虚，阴寒愈盛，而四肢厥逆，吐利烦躁之变作矣。
1700741553
1700741554
陈修园：此言少阴之气不能由下而上也，脉沉，而四逆、吐利烦躁等证已伏其机。沉脉，即宜急温，所谓见微知著者，消患于未形也。
1700741555
1700741556
［按语］ 钱天来认为此条脉沉，应是沉迟、沉细、沉微，《医宗金鉴》提出无发热口燥，皆有参考价值。尤在泾指出，苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法，符合脉证合参原则，但是对“急温”的“急”字却无着落。成、汪、陈诸氏虽然都强调脉沉急温的重要意义，但理由不够具体，说服力不强。要之，“急温”旨在引起医者注意，提高警惕，遇到脉沉微细，就当急用温法，以免贻误病机，而不是说不要具体分析。
1700741557
1700741558
四逆汤方
1700741559
1700741560
甘草二两（炙） 干姜一两半 附子一枚（生用，去皮，破八片） 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
1700741561
1700741562
1700741563
［校勘］ 《千金翼方》甘草“二两”作“一两”。《玉函经》附子制法及用量作“生去皮破”。成本“味”字下有“咀”二字。
1700741564
1700741565
［方解］ 王晋三：四逆者，四肢逆冷，因证以名方也。凡三阴一阳证中，有厥者皆用之，故少阴用之救元海之阳，太阴用之温脏中之寒，厥阴薄厥，阳欲立亡，非此不救。至于太阳误汗亡阳，亦用之者，以太、少为水、火之主，非交通中土之气，不能内复真阳，故以生附子、生干姜、彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经，反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外招阳气之良法。
1700741566
1700741567
费伯雄：四逆汤为四肢逆冷而设，仲景立此方以治伤寒之少阴证，若太阴之腹痛下利，完谷不化，厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之，盖阴惨之气，深入于里，真阳几几欲绝，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光，又恐姜附之性过于燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之，立方之法，尽善尽美。
1700741568
1700741569
张秉成：……故以生附子之大辛大热，解散表里之寒邪，不留纤芥，仍以干姜之守而协济之。用甘草者，一则恐姜附之借僭，一则寓补正安中之意耳。
1700741570
1700741571
柯韵伯：按理中、四逆二方，在白术附子之别，白术为中宫培土益气之品，附子为坎宫扶阳生气之剂。故理中只理中州脾胃之虚寒，四逆能佐理三焦阴阳之厥逆也。
1700741572
1700741573
陈灵石：生附子、干姜，彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，为斩旗夺关之良将，而以甘草主之者，从容筹画，自有将将之能也。
1700741574
1700741575
徐灵胎：四逆、理中皆温热之剂。而四逆一类，总不离干姜，以通阳也，治宜下焦。理中一类，总不离白术，以守中也，治宜中焦。余药皆同，而功用迥别。
1700741576
1700741577
［按语］ 以上诸家对四逆汤的配伍意义均有所阐发，柯、徐二氏以此方与理中汤相较，更有利于临床运用。至于四逆汤中何药为君，注家有两种意见：一是认为附子为君，干姜为臣，甘草为使，如许宏说：“必以附子为君，以温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使调和二药以散其寒。”二是认为甘草为君，干姜为臣，附子为使，如成无己说：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君……逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣……暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。”《金鉴》说：“君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜、附之辛温，助阳胜寒，甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功，姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉升手足温矣。”两说均有一定理由，就驱寒回阳来说，附子自是首选药物，应为方中主药，但就配伍意义来说，方中用炙甘草，既能降低附子的毒性，又能加强附子的温阳作用，犹如元帅驾驭大将，诚如《长沙方歌括》所说：“建功姜附如良将，将将从容藉草匡。”可见甘草与附子同等重要，都不应作为佐使药。至于干姜同样是必用之药，所谓“附子无干姜不热”。如果不用干姜，也不能充分发挥其回阳救逆的作用。
1700741578
1700741579
［本方应用范围］ ①急、慢性肠炎。②急、慢性胃炎，胃下垂。③心肌梗死伴发心源性休克，本方合生脉散。④慢性肾炎，本方合五苓散。⑤慢性支气管炎，本方合二陈汤。⑥高血压、低血压阴盛阳虚证。⑦放射性白细胞减少症。⑧肢端青紫症。⑨冷性荨麻疹，本方加细辛、防风。⑩阴性疮疡。
1700741580
1700741581
［医案选录］ 罗谦甫治省椽曹德裕男妇。二月初，病伤寒八九日，请罗治之，脉得沉细而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲开，两手常抱腋下，昏嗜卧，口舌干燥。乃曰：前医留白虎加人参汤一帖，可服否。罗曰：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然。今此证不可用白虎者有三：《伤寒论》云，立夏以前，处暑以后，不可妄用，一也；太阳证无汗而渴者，不可用，二也；况病人阴证悉具，其时春气尚寒，不可用，三也。仲景云：下利清谷，急当救里，宜四逆汤。遂以四逆汤五两，加人参一两，生姜十余片，连须葱白九茎，水五大盏，同煎至三盏，去渣，分三服，一日服之。至夜利止，手足温，翌日大汗而解，继以理中汤数服而愈。（录自《名医类案》）
1700741582
1700741583
按：本案一派阴盛阳虚证象，其口舌干燥，当是阳虚气不化津，津液不能上布所致。前医执口舌干燥一证，而竟用白虎，如果不经罗氏指出，误服白虎，必至偾事。罗氏审证精确，施治自能得当，用四逆汤加人参、生姜、连须葱白，温阳益气，且以和中透表，不但利止厥回，且得大汗而解，由于方证切合，故能效如桴鼓。但把“立夏之前，处暑之后”作为禁用白虎的理由之一，则不免拘泥。要知有是证即用是药，这是仲景的心法，时令气候，作为用药时的参考则可，作为用药的主要依据则断断不可。