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少阴病，饮食入口则吐，心中温温①欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者。此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）
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词解 ①温温：“温”同“愠”，音“运”，是欲吐不吐，心中自觉泛泛不适。
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［校勘］ 《玉函经》“则吐”作“即吐”，“心中温温”作“心下嗢嗢”。《千金要方》作“心中嗢嗢”。《玉函经》、成本“当”作“急”。《玉函经》“不可吐也”作“不可吐”。
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［语译］ 少阴病，饮食吃下去就吐，心里感觉泛泛欲吐，又吐不出来。当初得病时，四肢发冷，脉搏弦迟的，这是胸中有实邪，不可使用下法，应该用吐法治疗。但如果因胸膈之上有寒饮而发生干呕的，吐法又不能用，应当用温法治疗，宜四逆汤。
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［提要］ 胸中实邪与膈上有寒饮的辨证和治疗宜忌。
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［浅释］ 本条可以分两节来解释：
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第一节：自“少阴病，饮食入口则吐”，至“当吐之”，是胸中有痰实，可用吐法治疗。
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第二节：自“膈上有寒饮”，至“宜四逆汤”，是说膈上有寒饮的当用温法治疗。现分别阐述如下。
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因胸中有痰涎等实邪阻塞，所以饮食入口则吐，不当进食的时候，也是胸中泛泛欲吐，但毕竟痰涎胶滞，因而又欲吐不能。手足寒是胸阳为痰浊所阻，不能达于四肢。弦脉主痰饮，弦而兼迟，是痰浊阻遏，阳气不布之象。且始得病时，就出现手足寒，尤为胸中邪实的确据。胸中实为邪在上，自非攻下剂所能驱除，所以说不可下也。《内经》谓“其高者因而越之”，因此治当吐之，如瓜蒂散一类方剂，均可选用。
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假如不是胸中实邪而是膈上寒饮，那么催吐方法又当禁用。这是由于中下焦阳虚，不能运化，以致水饮停积，虚寒之气由下逆上，所以干呕。探本图治，当用姜、附剂以温脾肾之阳，俾阳气运行，则寒饮自散。所以说当温之，宜四逆汤。
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［选注］ 汪苓友：此条亦少阴中寒，当急温之证也……寒邪直中其经，故饮食入口即吐，其有至心胸中者，又温温欲吐，复不能吐，皆寒邪阻隔于胸咽之间，而气壅塞不通也。日始得之，手足寒，正以辨其非传经热邪之证。诊其脉不微细而迟，迟者寒也，又见弦脉，为胸中实，为饮。大抵实热之证可下，寒实之证不可下也。当吐之者，非真用吐法也，谓中寒之证，亦有口食寒物一条，使胸中果有寒物，不妨就其欲吐之势而吐之。若膈上所停之物止寒饮，寒饮者，似痰而清，得辛热之药，即时便能消散，并非有物可以吐出，故但干呕，止有急温一法，宜四逆汤，恐缓则不救耳……或问胃寒欲吐，何以不用理中汤丸，余答云，理中之寒，寒在中焦，今者少阴病，寒自下焦而起，肾虚不能约束水液，故上溢于膈而为寒饮，方用四逆汤者，使直达下焦以治其本也。
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黄坤载：入口即吐者，新入之饮食。心中温温欲吐，复不能吐者，旧日之痰涎。此先有痰涎在胸，故食入即吐，而宿痰胶滞，故不能吐。温温者，痰阻清道，君火郁遏，浊气翻腾之象也。手足寒者，阳郁不能四达也，阳衰湿旺，是以脉迟，土湿木郁，是以脉弦，此胸中邪实，不可下也，腐败壅塞，法当吐之。若膈上有寒饮干呕，则土败胃逆，不可吐也，当急温之，宜四逆汤。
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程扶生：此言少阴欲吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴邪上逆之证也。若是始病得之，邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也，曰急温者，明不温则有厥逆无脉诸变也。
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尤在泾：肾者，胃之关也，关门受邪，上逆于胃，则饮食入口即吐，或心中温温欲吐，而复不能吐也。夫下气上逆而为吐者，原有可下之例，如本证之哕而腹满，视其前后，知何部不利者而利之，《金匮》之食已即吐者，大黄甘草汤主之是也。若始得之，手足寒，脉弦迟者，胸中邪实而阳气不布也，则其病不在下而在上，其治法不可下而可吐，所谓因其高者而越之也。若膈上有寒饮而致干呕者，则复不可吐而可温，所谓病痰饮者，当以温药和之也。故实可下，而胸中实则不可下，饮可吐，而寒饮则不可吐。仲景立法，明辨详审如此。
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《金鉴》：饮食入口即吐，且胸中嗢嗢欲吐复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也，故始得之脉弦迟。弦者，饮也，迟者，寒也。而手足寒者，乃胸中阳气为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤，或理中汤加丁香，吴茱萸亦可也。
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［按语］ 各家对本证的看法大体一致，尤氏对于虚实辨证，治疗异同的分析，尤为精当，汪氏对于用四逆而不用理中的分析，亦平允可从。黄氏解脉迟为阳衰湿旺，解脉弦为土湿木郁，《金鉴》解脉弦迟为寒，无论在病理上，或治法上都于理难通，就从他们的注释来看，也前后矛盾，要皆不知本证之所以脉象弦迟，是痰涎实邪阻结，观阳明府实的大承气证，脉迟为燥屎内结，可见注本证脉迟为阳虚有寒是错误的。
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少阴病，下利，脉微，呕而汗出，必数更衣，反少者①，当温其上，灸之。（325）
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词解 ①必数更衣，反少者：大便次数多而量反少。
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［语译］ 少阴病，腹泻，脉微涩，呕吐出汗，必频频欲解大便而数量反而很少，当用灸法以温其上。
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［提要］ 少阴阳虚血少下利的特征及治法。
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［浅释］ 少阴下利，是指虚寒而言，利久不仅阳虚，亦可出现阴血不足，“脉微涩”正揭示了“阳虚血少”这一病理变化，微为阳气虚，涩为津血少。阳虚而阴寒上逆则呕，卫外不固则汗出，阳虚不摄而气陷，故数更衣（大便频数），但由于津血虚少，故量反少。本证不仅阳虚血少，而且是阳虚气陷，阴盛气逆，在治疗上，用温阳则有碍于血少，用降逆则有碍于下利，用升阳又有碍于呕逆，汤剂难施，然而毕竟以阳虚气陷为主，所以用灸法以温其上，庶可补汤剂的不及。
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［选注］ 方中行：微，阳虚也；涩，血少也。汗出，阳虚不能外固，阴弱不能内守也。更衣见阳明篇，反少者，阳虚则气下坠，血少所以勤努责而多空坐也。上谓顶，百会是也。灸，升举其阳以调养夫阴也。
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喻嘉言：是证阳虚，本当用温，然阴弱复不宜于温，一药之中，既欲救阳，又欲护阴，漫难区别，故于顶之上百会穴中灸之，以温其上而升其阳，庶阳不至下陷以逼迫其阴，然后阴得安静不扰而下利自止耳。此证设用药以温其下，必逼迫转加，下利不止，而阴立亡，故不用温药，但用灸法，有如此之回护也。
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程郊倩：少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微，而阴且竭矣。阳微，故阴邪逆上而呕，阴竭，故汗出而勤努责，一法之中，既欲助阳，兼欲护阴，则四逆、附子辈俱难用矣。惟炙及顶上百会穴以温之，既可代姜、附辈之助阳而行上，更可避姜、附辈之辛窜而燥下，故下利可止。究于阴血无伤，可见病在少阴，不可以难用温，遂弃去温也。
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