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［校勘］ 《千金翼方》甘草“二两”作“一两”。《玉函经》附子制法及用量作“生去皮破”。成本“味”字下有“咀”二字。
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［方解］ 王晋三：四逆者，四肢逆冷，因证以名方也。凡三阴一阳证中，有厥者皆用之，故少阴用之救元海之阳，太阴用之温脏中之寒，厥阴薄厥，阳欲立亡，非此不救。至于太阳误汗亡阳，亦用之者，以太、少为水、火之主，非交通中土之气，不能内复真阳，故以生附子、生干姜、彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经，反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外招阳气之良法。
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费伯雄：四逆汤为四肢逆冷而设，仲景立此方以治伤寒之少阴证，若太阴之腹痛下利，完谷不化，厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之，盖阴惨之气，深入于里，真阳几几欲绝，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光，又恐姜附之性过于燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之，立方之法，尽善尽美。
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张秉成：……故以生附子之大辛大热，解散表里之寒邪，不留纤芥，仍以干姜之守而协济之。用甘草者，一则恐姜附之借僭，一则寓补正安中之意耳。
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柯韵伯：按理中、四逆二方，在白术附子之别，白术为中宫培土益气之品，附子为坎宫扶阳生气之剂。故理中只理中州脾胃之虚寒，四逆能佐理三焦阴阳之厥逆也。
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陈灵石：生附子、干姜，彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，为斩旗夺关之良将，而以甘草主之者，从容筹画，自有将将之能也。
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徐灵胎：四逆、理中皆温热之剂。而四逆一类，总不离干姜，以通阳也，治宜下焦。理中一类，总不离白术，以守中也，治宜中焦。余药皆同，而功用迥别。
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［按语］ 以上诸家对四逆汤的配伍意义均有所阐发，柯、徐二氏以此方与理中汤相较，更有利于临床运用。至于四逆汤中何药为君，注家有两种意见：一是认为附子为君，干姜为臣，甘草为使，如许宏说：“必以附子为君，以温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使调和二药以散其寒。”二是认为甘草为君，干姜为臣，附子为使，如成无己说：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君……逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣……暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。”《金鉴》说：“君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜、附之辛温，助阳胜寒，甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功，姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉升手足温矣。”两说均有一定理由，就驱寒回阳来说，附子自是首选药物，应为方中主药，但就配伍意义来说，方中用炙甘草，既能降低附子的毒性，又能加强附子的温阳作用，犹如元帅驾驭大将，诚如《长沙方歌括》所说：“建功姜附如良将，将将从容藉草匡。”可见甘草与附子同等重要，都不应作为佐使药。至于干姜同样是必用之药，所谓“附子无干姜不热”。如果不用干姜，也不能充分发挥其回阳救逆的作用。
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［本方应用范围］ ①急、慢性肠炎。②急、慢性胃炎，胃下垂。③心肌梗死伴发心源性休克，本方合生脉散。④慢性肾炎，本方合五苓散。⑤慢性支气管炎，本方合二陈汤。⑥高血压、低血压阴盛阳虚证。⑦放射性白细胞减少症。⑧肢端青紫症。⑨冷性荨麻疹，本方加细辛、防风。⑩阴性疮疡。
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［医案选录］ 罗谦甫治省椽曹德裕男妇。二月初，病伤寒八九日，请罗治之，脉得沉细而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲开，两手常抱腋下，昏嗜卧，口舌干燥。乃曰：前医留白虎加人参汤一帖，可服否。罗曰：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然。今此证不可用白虎者有三：《伤寒论》云，立夏以前，处暑以后，不可妄用，一也；太阳证无汗而渴者，不可用，二也；况病人阴证悉具，其时春气尚寒，不可用，三也。仲景云：下利清谷，急当救里，宜四逆汤。遂以四逆汤五两，加人参一两，生姜十余片，连须葱白九茎，水五大盏，同煎至三盏，去渣，分三服，一日服之。至夜利止，手足温，翌日大汗而解，继以理中汤数服而愈。（录自《名医类案》）
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按：本案一派阴盛阳虚证象，其口舌干燥，当是阳虚气不化津，津液不能上布所致。前医执口舌干燥一证，而竟用白虎，如果不经罗氏指出，误服白虎，必至偾事。罗氏审证精确，施治自能得当，用四逆汤加人参、生姜、连须葱白，温阳益气，且以和中透表，不但利止厥回，且得大汗而解，由于方证切合，故能效如桴鼓。但把“立夏之前，处暑之后”作为禁用白虎的理由之一，则不免拘泥。要知有是证即用是药，这是仲景的心法，时令气候，作为用药时的参考则可，作为用药的主要依据则断断不可。
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少阴病，饮食入口则吐，心中温温①欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者。此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）
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词解 ①温温：“温”同“愠”，音“运”，是欲吐不吐，心中自觉泛泛不适。
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［校勘］ 《玉函经》“则吐”作“即吐”，“心中温温”作“心下嗢嗢”。《千金要方》作“心中嗢嗢”。《玉函经》、成本“当”作“急”。《玉函经》“不可吐也”作“不可吐”。
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［语译］ 少阴病，饮食吃下去就吐，心里感觉泛泛欲吐，又吐不出来。当初得病时，四肢发冷，脉搏弦迟的，这是胸中有实邪，不可使用下法，应该用吐法治疗。但如果因胸膈之上有寒饮而发生干呕的，吐法又不能用，应当用温法治疗，宜四逆汤。
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［提要］ 胸中实邪与膈上有寒饮的辨证和治疗宜忌。
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［浅释］ 本条可以分两节来解释：
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第一节：自“少阴病，饮食入口则吐”，至“当吐之”，是胸中有痰实，可用吐法治疗。
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第二节：自“膈上有寒饮”，至“宜四逆汤”，是说膈上有寒饮的当用温法治疗。现分别阐述如下。
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因胸中有痰涎等实邪阻塞，所以饮食入口则吐，不当进食的时候，也是胸中泛泛欲吐，但毕竟痰涎胶滞，因而又欲吐不能。手足寒是胸阳为痰浊所阻，不能达于四肢。弦脉主痰饮，弦而兼迟，是痰浊阻遏，阳气不布之象。且始得病时，就出现手足寒，尤为胸中邪实的确据。胸中实为邪在上，自非攻下剂所能驱除，所以说不可下也。《内经》谓“其高者因而越之”，因此治当吐之，如瓜蒂散一类方剂，均可选用。
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假如不是胸中实邪而是膈上寒饮，那么催吐方法又当禁用。这是由于中下焦阳虚，不能运化，以致水饮停积，虚寒之气由下逆上，所以干呕。探本图治，当用姜、附剂以温脾肾之阳，俾阳气运行，则寒饮自散。所以说当温之，宜四逆汤。
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［选注］ 汪苓友：此条亦少阴中寒，当急温之证也……寒邪直中其经，故饮食入口即吐，其有至心胸中者，又温温欲吐，复不能吐，皆寒邪阻隔于胸咽之间，而气壅塞不通也。日始得之，手足寒，正以辨其非传经热邪之证。诊其脉不微细而迟，迟者寒也，又见弦脉，为胸中实，为饮。大抵实热之证可下，寒实之证不可下也。当吐之者，非真用吐法也，谓中寒之证，亦有口食寒物一条，使胸中果有寒物，不妨就其欲吐之势而吐之。若膈上所停之物止寒饮，寒饮者，似痰而清，得辛热之药，即时便能消散，并非有物可以吐出，故但干呕，止有急温一法，宜四逆汤，恐缓则不救耳……或问胃寒欲吐，何以不用理中汤丸，余答云，理中之寒，寒在中焦，今者少阴病，寒自下焦而起，肾虚不能约束水液，故上溢于膈而为寒饮，方用四逆汤者，使直达下焦以治其本也。
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黄坤载：入口即吐者，新入之饮食。心中温温欲吐，复不能吐者，旧日之痰涎。此先有痰涎在胸，故食入即吐，而宿痰胶滞，故不能吐。温温者，痰阻清道，君火郁遏，浊气翻腾之象也。手足寒者，阳郁不能四达也，阳衰湿旺，是以脉迟，土湿木郁，是以脉弦，此胸中邪实，不可下也，腐败壅塞，法当吐之。若膈上有寒饮干呕，则土败胃逆，不可吐也，当急温之，宜四逆汤。
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程扶生：此言少阴欲吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴邪上逆之证也。若是始病得之，邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也，曰急温者，明不温则有厥逆无脉诸变也。
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尤在泾：肾者，胃之关也，关门受邪，上逆于胃，则饮食入口即吐，或心中温温欲吐，而复不能吐也。夫下气上逆而为吐者，原有可下之例，如本证之哕而腹满，视其前后，知何部不利者而利之，《金匮》之食已即吐者，大黄甘草汤主之是也。若始得之，手足寒，脉弦迟者，胸中邪实而阳气不布也，则其病不在下而在上，其治法不可下而可吐，所谓因其高者而越之也。若膈上有寒饮而致干呕者，则复不可吐而可温，所谓病痰饮者，当以温药和之也。故实可下，而胸中实则不可下，饮可吐，而寒饮则不可吐。仲景立法，明辨详审如此。