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［按语］ 程氏通过反复分析，指出本条辨证的眼目，切当可从。至于治法，柯氏主张热微者小柴胡汤，热深者大柴胡汤，万氏认为便血宜桃仁承气汤。细玩此证用柴胡剂，无疑是正确的，但不如四逆散的宣郁清热为贴切。便血是热伤阴络，因此，万氏的主张是不妥当的。
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病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元①也。（340）
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词解 ①膀胱关元：关元，在脐下三寸，属任脉经穴。膀胱关元并举，指小腹部位。
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［语译］ 病人手足厥冷，自己说胸部不觉痞痛，只是小腹胀满，用手按之疼痛的，这是寒气结在下焦的缘故。
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［提要］ 冷结关元而致的手足厥冷证。
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［浅释］ 手足厥冷之因有寒热虚实的不同，就寒厥来说，除阴盛阳虚与血虚寒凝以外，还有属于寒邪内结，阳气不得外温四肢而致。本条就是寒邪内结的厥逆证，但是寒结部位有在上在下之异，必须进一步辨证。
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本证是通过问诊与腹诊结合而作出诊断的，“言我不结胸”与“小腹满”，是从问诊而得，按之痛则属腹诊，前者知病位在下，后者知病情属实，于是得出“此冷结在膀胱关元也”。既然是下焦冷结，还应伴有小腹喜温怕寒，小便清长，苔白脉迟等证。原文虽未出治法，但根据病机，当不外温阳祛寒，如外灸关元、气海等穴，内服当归四逆加吴茱萸生姜汤一类方剂。
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小腹满按之痛，并不止此一病，而原文叙证简略，所以在辨证上，还须进一步比较鉴别，如小腹满，按之痛，小便利，是膀胱蓄血证，病在血分，必有如狂之象；小腹不痛，小便不利者，是膀胱蓄水证。病在气分，津不敷布，必有口渴；手足热，小便赤涩，是热结膀胱证；惟见手足冷，小便清白，才是冷结膀胱关元的证候。总之，临床上必须参合脉象、舌苔等多方面情况，才可确实诊断，绝不能孤立地看待一个症状。
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［选注］ 周禹载：言我不结胸，知非阳邪结于阳位也；小腹满，按之痛，知为阴邪必结于阴位也。仲景恐人疑为五苓散，或蓄血证，故曰此为冷结，则用温用灸，自不待言。
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程郊倩：若发厥，虽不结胸，而小腹满实作痛，结则似乎可下，然下焦之结多寒，不比上焦之结多热也。况膀胱关元之处，尤为脏室，下之发动脏气，害难言矣。益不可也。下焦为生气之源，冷结于此，周身之阳气均无所仰，故手足厥冷。
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尤在泾：手足厥冷，原有阴阳虚实之别。若其人结胸，则邪结于上而阳不得通，如后所云，病人手足厥冷，脉乍紧，邪结在胸中，当须吐之，以通其阳者也。若不结胸，但少腹满，按之痛者，则是阴冷内结，元阳不振，病在膀胱关元之间，必以甘辛温药，如四逆白通之属，以救阳气而驱阴邪也。
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喻嘉言：阳邪必结于阳，阴邪必结于阴，故手足逆冷，小腹满，按之痛者，邪不上结于胸，其非阳邪可知，其为阴邪下结可知，其当用温用矣，更可知矣。
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［按语］ 诸家皆以上下分寒热，是不够妥当的，因为在上亦有寒证，在下也有热证，要在具体分析，决不可先有成见。周氏指出不能疑为五苓散与蓄血证，这在辨证上则有很大帮助。本条原文未出治法，周氏意见用温用灸，尤氏谓必以辛甘温药，如四逆、白通之属，以救阳气而驱阴邪。庞安常《伤寒总病论》主张灸关元穴。吴绶《伤寒蕴要》认为下焦所治，当膀胱上口，主分别清浊，宜用真武汤。都可随证选用。
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伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。（341）
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［校勘］ 《玉函经》无“者”字，“便”作“清”。成本“厥少热多者”作“厥少热多”，“必便脓血”作“其后必便脓血”。
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［语译］ 伤寒先发热四日，后四肢厥冷仅有三日，接着又发热四日，这样，则厥冷少而发热多，此时的病应该痊愈。如发热经过四日，直到第七日热还不退的，必然要大便脓血。
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［提要］ 厥阴病阳复与阳复太过的病势推断。
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［浅释］ 根据阴阳胜复之理，厥阴病热多于厥，为阳复阴退，阳能胜阴，故预断为其病当愈。但是，当愈不等于必愈，必须是热不久自罢，方是向愈之征；假使热持续不除，则属阳复太过而偏亢，这时不仅病不会愈，还会出现其他病变，如内伤阴络，即有发生便脓血的变证。
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［选注］ 《金鉴》：伤寒邪在厥阴，阳邪则发热，阴邪则厥寒，阴阳错杂，互相胜复，故或厥或热也。伤寒发热四日，厥亦四日，是相胜也。今厥反三日，复热四日，是热多厥少，阳胜阴退，故其病当愈也。当愈不愈，热仍不止，则热郁于阴，其后必便脓血也。
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柯韵伯：伤寒以阳为主，热多当愈，热不除为太过，热深厥微，必伤阴络，医者当于阳盛时预滋其阴，以善其后也。四日至七日，自发热起至厥止而言。热不除，指复热四日。复热四日句，语意在其病当愈下。
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吴人驹：《内经》言，人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死，是伤寒以热为贵也。然热不及者病，太过者亦病，故此二节论寒热之多少，以明不可太过与不及也。
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尤在泾：热已而厥者，邪气自表而之里也。乃厥未已，而热之日又多于厥之日，则邪复转而之表矣，故病当愈，其热则除。乃四日至七日而不除者，其热必侵及营中，而便脓血，所谓热气有余，必发痈脓也。
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［按语］ 本条以阴胜阳复及阳复太过解释其病势之进退，比较允当。尤氏对本证自愈机转的解释谓“热之日又多于厥之日，则邪复转而之表矣”，欠妥。因厥阴的厥热胜复，不是出表入里的关系，而是正气与邪气的消长情况。如正气胜而邪气退，阳能胜阴，为病将向愈，表现在症状方面则热多于厥；反之，如邪气进而正气衰，阴盛阳微为病势加重，表现在症状方面则厥多于热。如果按尤氏之说，热多于厥，为邪复转出于表，那就不会有便脓血的证候了。
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本条未出治法，恽铁樵认为便脓血即是痢，为转属病，当用白头翁汤，可作参考。
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伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。（342）
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