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［校勘］ “脉细欲绝者”，《玉函经》、《千金翼方》均作“脉为之细绝”。
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［语译］ 手足厥冷，脉形细小，好像要断绝的样子，用当归四逆汤主治。
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［提要］ 血虚寒凝致厥的证治。
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［浅释］ 本证的手足厥冷，既不同于阳微阴盛的四逆汤证，亦不同于热深厥深的白虎汤证，而是血虚寒凝，不能荣于脉中，所以脉细欲绝；四肢失于温养，所以手足厥寒。假使不是脉细欲绝，而是脉微欲绝，那就不是本方所能主治，必须用通脉四逆汤，着重回阳救逆。本证大多因平素血虚，外感寒邪，气血被寒邪所遏，流行不能通畅所致，故用当归四逆汤以养血益营，温通血脉。
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［选注］ 成无己：手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。
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柯韵伯：此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表，误矣。既名四逆，岂得无姜、附？
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钱天来：四肢为诸阳之本，邪入阴经，致手足厥而寒冷，则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者，《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也。”盖气非血不附，血非气不行，阳气既已虚衰，阴血自不能充实，当以四逆汤，温复其真阳，而加当归以营养其阴血，故以当归四逆汤主之。
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陈莲舫：阴阳血气皆虚，故用当归四逆，和厥阴以散寒邪，调营卫以通阳气也。
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郑重光：手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证；当归四逆，是厥阴伤寒之表药耳。
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［按语］ 伤寒邪传阴经而为四逆，属于虚寒的，治以四逆汤；属于热郁的，治以四逆散；热郁深重的，治以白虎汤或承气汤，在临床上各有脉证可辨。本证治以当归四逆汤，柯氏、钱氏皆疑有错误，认为既名当归四逆，当是四逆汤中加入当归，殊不知此证手足厥寒，主要是血虚寒凝所致，与阴盛阳虚的厥逆完全不同，岂可相提并论。本方不用附、姜回阳而亦以四逆名汤者，正像四逆散一样，以其能治四肢逆冷之故。郑氏所说，可资参考。
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当归四逆汤方
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当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 细辛三两 甘草二两（炙） 通草二两 大枣二十五枚（擘）（一法十二枚） 右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
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［校勘］ “枚”，成本作“箇”。“细辛三两”，《玉函经》作“一两”。
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［方解］ 许宏：阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君以补血，以芍药为臣，辅之而养营气。以桂枝、细辛之辛，以散寒温气为佐。以大枣、甘草之甘为使，而益其中补其不足。以通草之淡，而通行其脉道与厥也。
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王晋三：当归四逆，不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也。且四逆虽寒而不至于冷，亦惟有调和厥阴，温经复营而已。故用酸甘以缓中，则营气得至太阴而脉生，辛甘以温表，则卫气得行而四末温，不失辛甘发散之理，仍寓治肝四法，如桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘草之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。
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吴坤安：凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可遽温其里，当归四逆汤主之。盖厥阴相火所寄，脏气本热，寒邪只得外伤于经，而不内伤于脏，故止用桂枝以解其外邪，当归以和肝血，细辛以散寒，大枣以和营，通草以通阴阳，则表邪散而营卫行，手足温而脉自不绝矣。
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唐容川：此因脉细，知其寒在血分，不在气分，故不用姜、附，而伍用桂、辛以温血也。
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柯韵伯：此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因厥阴主肝，为血室也。肝苦急，甘以缓之，故倍加大枣，犹小建中加饴糖法。肝欲散，当以辛散之，细辛，其辛能通三阴之气血，外达于毫端，比麻黄更猛，可以散在表之严寒。不用生姜，不取其横散也。通草即木通，能通九窍而通关节，用以开厥阴之阖，而行气于肝。夫阴寒如此，而仍用芍药者，须防相火之为患也。是方桂枝得归、芍，生血于营；细辛同通草，行气于卫；甘草得枣，气血以和。且缓中以调肝，则营气得至手太阴，而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气行四末，而手足自温。不须参、术之补，不用姜、附之燥，此厥阴之四逆，与太、少不同治，而仍不失辛甘发散为阳之理也。
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［按语］ 本方的主要作用是温运血行，散寒通脉。各家对方义都有阐发，柯氏析理尤为中肯，与姜附四逆相较，得出“此厥阴之四逆，与太、少不同治”的结论，实际也是对他自己主张应是四逆汤加当归的修正和否定。
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［本方应用范围］ ①无脉症，肢端动脉痉挛症，血栓闭塞性脉管炎，末梢神经炎。②巅顶痛，肩周炎，旋前圆肌综合征，坐骨神经痛，坐骨神经炎，神经性挛缩症。③颈椎病，腰椎间盘脱出，颈腕综合征，腹股沟疝。④冻疮，皮肤皲裂，多形性红斑，慢性荨麻疹，小儿麻痹症，运动性癫痫。⑤硬皮病，进行性指掌角化症，小腿溃疡。⑥消化性溃疡，胃痉挛，急性胆囊炎，肝炎后综合征，痉挛性结肠炎，结核性腹膜炎，习惯性便秘，肠管狭窄梗阻。⑦性欲减退，阳痿，精索静脉曲张。⑧痛经，闭经，子宫脱垂，阴缩，产后腰腿疼。
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［医案选录］ （1）少腹久痛未痊，手足挛急而痛，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急，此寒湿挟痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜当归四逆汤加减，当归（小茴香炒）、白芍（肉桂炒）、木通、半夏、苡仁、防风、茯苓、橘红。（录自《曹仁伯先生验案》）
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（2）闵某，男性，32岁，农民。三个月来头顶每日阵发掣痛，昼夜不休，无呕吐，自觉时冷时热，胸闷不舒，某医误诊为结核性脑膜炎，选用抗菌素、索密痛等药而头痛不减，形瘦食减，面容苍白，常终夜失眠，恶闻声响，惧怕亮光，故喜塞牖闭户，垂帐孤眠，稍闻吵闹，则痛势更剧，四肢厥冷，脉细如丝，舌质淡白不泽。拟方：当归三钱，桂枝钱半，生白芍二钱，北细辛八分，炙甘草钱半，木通八分，熟枣仁四钱，大红枣二十枚。
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上方连服十剂，头痛逐日减轻，复诊时诉大便干燥，常间日而行。原方加细生地，火麻仁各三钱，再服三剂，头痛告愈，大便、食欲亦转正常，惟形瘦未复，且时有失眠，稍劳则心悸乏力，乃以六味地黄加当归以善其后。（录自《中医杂志》，1964，5：30）
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按：案一以少腹痛、手足厥冷为主证，病属寒湿挟痰，内壅肝经，而营血亦虚，故用当归四逆汤加减。去大枣、甘草，嫌其腻滞；桂枝改为肉桂，以温下焦之寒，加半夏、橘红、茯苓、苡仁以化痰利湿；去细辛之辛散，以免损及营阴。方服后，少腹痛止，惟手冷挛急未愈，因而转方专理上焦，以蠲痹汤去防风合指迷茯苓丸而获全效。案二为厥阴头痛，足厥阴之脉，上额而与督脉交会于巅，故凡营阴久虚，肝不藏血，兼加风寒，则头痛经久不已。此类病人，每见面容白，精神委顿，倦怠嗜卧，形寒肢冷，脉细如丝，其痛势绵绵而不剧，或时作时止，经久不愈，更与一般风寒头痛不同。本案有形瘦、面色苍白、失眠以及时寒时热等证，显系营血本虚，寒邪外袭，而有营卫不和之象，故用当归四逆汤以养血祛寒、调和营卫而取效。
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