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若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）
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［校勘］ 《玉函经》与前条紧接为一条，“久寒”下无“者”字。
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［语译］ 如果血虚营寒的病人，素有寒饮宿恙的，可用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗。
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［提要］ 血虚营寒兼有寒饮的治法。
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［浅释］ 本条紧接前条诸证，假使患者平素有久寒或寒饮宿疾，在使用当归四逆汤时，应当再加入散寒涤饮降逆温中之吴茱萸、生姜以治其久寒，即当归四逆加吴茱萸生姜汤。张锡纯谓“内有凝寒，重加吴茱萸、生姜，温通经气”，并辅以清酒，扶助药力，散久伏之寒凝。根据临床所见，本证常兼有巅顶痛、干呕、吐涎沫，或寒疝癥瘕等症状。
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［选注］ 陈平伯：仲景治四逆，每用姜、附，今当归四逆汤中并无温中助阳之品，即遇内有久寒之人，但加吴茱萸、生姜，不用干姜、附子，何也？盖厥阴肝脏，藏营血而应肝木，胆府内寄，风火同源，苟非寒邪内犯，一阳生气欲寂者，不得用辛热之品，以扰动风火；不比少阴为寒水之脏，其在经之邪，可与麻、辛、附子合用也。是以虽有久寒，不现阴寒内犯之候者，加生姜以宣泄，不取干姜之温中，加吴萸以苦降，不取附子之助火，分经投治，法律精严，学者所当则效也。
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李荫岚：久寒不但滞在经络，而更滞在脏腑，故用吴萸、生姜，直走厥阴经脏，以散其久滞之陈寒也。
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程郊倩：血虚停寒，不特不可下也，兼亦难用温，盖虑姜、附辈之僭而燥也，须以温经而兼润燥，和阳却兼益阴为治。故在厥阴经逢手足厥冷，脉细欲绝者，寒虚兼燥为多，当归四逆汤主之，即此可该亡血之治也。内有久寒者，加吴萸、生姜降而散之，即此可该冷结膀胱之治也。
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钱天来：此承上文，言手足厥寒，脉细欲绝，固当以当归四逆治之矣。若其人平素内有久寒者，而又为客寒所中，其痼阴沍寒，难于解散，故更加吴茱萸之性燥苦热，及生姜之辛热以泄之，而又以清酒扶助其阳气，流通其血脉也。
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［按语］ 注家一致指出肝为刚脏，虽有沉寒，亦不宜施用温燥之方。本方散寒而不助火，养营而不滞邪，经方之组织谨严，于此可见。
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当归四逆加吴茱萸生姜汤方
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当归三两 芍药三两 甘草二两（炙） 通草二两 桂枝三两（去皮） 细辛三两 生姜半斤（切） 吴茱萸二升 大枣二十五枚（擘） 右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。（一方水酒各四升）
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［校勘］ 细辛“三两”，《千金翼方》作“二两”。生姜“半斤切”，《金鉴》作“三两”。吴茱萸“二升”，《玉函经》作“二两”，《金鉴》作“半升”。《玉函经》、《千金翼方》作“用水酒各四升，煮取三升，分四服”。
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［方解］ 王晋三：厥阴四逆证，有属络虚不能贯于四末而为厥者，当用归、芍以和营血。若内有久寒者，无阳化阴，不用姜、附者，恐燥劫阴气，变出涸津亡液之证。只加吴茱萸从上达下，生姜从内发表，再以清酒和之，何患阴阳不和，四逆不温也耶。
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沈目南：此肝血虚而受邪之治也。手足厥寒，脉细欲绝，乃厥阴、阳明气血皆不足也。但厥阴属肝而藏血，邪入当以血为主治，故用桂枝汤去生姜散气以和营卫，充济肝虚而驱风寒外出，加入当归养血和肝，使血足风灭。细辛、通草疏通心肾之气，即为泻肝乘胃之邪而厥自退。若内有久寒，即寒疝癥瘕之类，仅宜加生姜散寒，吴茱萸温肝，安伏旧邪，不挟新邪上逆为善。
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罗东逸：若其人内有久寒，非辛温之品不能兼治，则加吴萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛，直通厥阴之脏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。
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汪苓友：按上汤内加清酒和煮者，酒之性大热，味甘而辛，海藏云，其能引诸经，不止与附子相同，其力能润肝燥，通血脉，散寒邪，病人内有久寒者，汤中大宜用之。或问内有久寒，何以不用四逆汤？余答云，上条证本系血虚，厥阴经中风寒，在少阴并无兼证。若用四逆，则汤中附子、干姜，过于燥烈，大非血虚所宜。故《后条辨》亦云，少阴所主者气，厥则为寒，当纳气归肾；厥阴所主者血，厥则为虚，当温经复营，此大法也。
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［按语］ 各家所注均切，汪氏设问及引《后条辨》语，并能说明四逆与当归四逆主治的主要区别，从而有助于对久寒不用姜、附的理解。
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大汗出，热不去，内拘急①，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）
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词解 ①内拘急：腹中挛急不舒。
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［校勘］ 《千金翼方》“拘急”上无“内”字，“又”字作“若”字。《脉经》无“又”字。
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［语译］ 大汗出而热仍不退，更加腹内挛急，四肢疼痛，又有腹泻、手足厥冷、恶寒等证的，用四逆汤主治。
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［提要］ 阳虚阴盛寒厥，表虽未罢，亦当急温其里。
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［浅释］ 大多数注家皆认为本条证候是阴盛于内，阳亡于外。大汗出而热不去，是邪气不从汗解，阳气反从汗亡。阳气外亡，则经脉失却温煦，于是内则腹中拘急，外则四肢疼痛。阳虚寒盛，所以同时伴有下利、厥逆而恶寒。治当破阴回阳，故用四逆汤主之。细玩原文内容，并不尽然。从“热不去”来看，表明是原有证而不是续发证，当然原有证的性质也能改变，但是与“恶寒”联系起来分析，阳气外浮不应有恶寒，现在热不去仍有恶寒，可见当是表证未罢。即所谓不可令如水流漓，病必不除。大汗出，一方面邪不去而表证仍在，一方面阳气大伤，因而发生内拘急、四肢疼、下利厥逆等变证。其次，如果发热为阴盛阳浮，则应当用通脉四逆汤，而非四逆汤所能胜任。既然热不去不是虚阳外浮，而是表证未罢，何以不先解其表，却用四逆汤温里？这在论中已有先例，如92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”，225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。由此可见本条是表里同病先里后表的治疗方法。
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［选注］ 方中行：大汗出，阳虚而表不固也；热不去，言邪不除也；内拘急四肢疼者，亡津液而骨属不利也；下利厥逆而恶寒者，亡阳而阴寒内甚也。四逆汤温以散寒，回阳而敛液者也。
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