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程扶生：不因汗下而厥冷者，用当归四逆；因汗下而厥冷者，用四逆。此有缓急之机权。
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陈亮斯：汗而云大，则阳气亡于表，下利云大，则阳气亡于里矣。如是而又厥冷，何以不列于死证条中？玩本文不言五六日，六七日，而但云大汗大下，乃阴寒骤中之证。凡骤中者，邪气虽盛，而正气初伤，急急用温，正气犹能自复，未可即称死证，不比病久而忽大汗大下阴阳脱而死也。故用四逆胜寒毒于方危，回阳气于将绝，服之而汗利止，厥逆回，犹可望生。
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喻嘉言：此证较上条无外热相错，其为阴寒易明。然既云大汗大下，则阴津亦亡，但此际不得不以救阳为急，俟阳回尚可徐救其阴。
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周禹载：喻云，俟阳回尚可徐救其阴，所以不当牵制。岂知回阳即所以救阴乎？如果阴亡，则仲景早用四逆加人参法已。
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［按语］ 喻氏所说，周氏辨之，甚为确当。陈氏意谓“阴寒骤中”，与尤氏阳病误治之说相反。然而不论误治与直中，凡阳虚厥逆者，总宜四逆汤回阳救逆。
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病人手足厥冷，脉乍紧者，邪①结在胸中②，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（355）
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词解 ①邪：这里指停痰食积等致病因素。
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②胸中：概指胸胃而言。
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［校勘］ 《辨可吐篇》、《千金翼方》“乍紧”均作“乍结”。
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［语译］ 病人手足厥冷，脉忽然出现紧象，是因痰食停积在胸中，所以心下胀满而烦，虽觉饥饿，而不能饮食，病的症结在于胸中，当须催吐以去其病邪，可用瓜蒂散。
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［提要］ 痰、食壅塞胸中而厥逆的证治。
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［浅释］ 手足厥冷，从脉搏方面辨证，如脉滑者，为里有热，用白虎汤（350条）；脉细欲绝者，为血虚有寒，用当归四逆汤（351条）；脉微欲绝者，为阴盛格阳，用通脉四逆汤（317条）；厥逆无脉，干呕烦者，为阴阳格拒，用白通加猪胆汁汤（315条）。本条脉乍紧是因胸中实邪阻滞，阳气不得四布所致，故宜瓜蒂散涌吐。脉乍紧为邪结，如热痞证的脉浮而紧，紧反入里，则作痞；大结胸证的脉沉而紧，皆属于邪结。张路玉曰：“紧为诸寒收引之象……若气口盛紧，又为内伤饮食之兆。”《金匮·腹满寒疝宿食篇》亦云：“脉紧如转索无常者，有宿食也。”又云“脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也”以及“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”等条，与此相参，就不难看出本条证治的特点，意在与其他诸厥作鉴别，庶不致误。
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论中载瓜蒂散证共有三条。“太阳篇”166条云：“胸中痞鞭，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”“少阴篇”324条云：“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。”如与本条合参，就可得出本证的全貌，从而可知三者均系胸中邪实之证，病机相同，故均用瓜蒂散因势利导以吐之。邪气实于胸中，阳气被邪气所郁遏，不能外达于四肢，故心下满烦而手足厥冷；病在上焦，而中下焦无病，故知饥而不能食。用瓜蒂散涌吐其胸中之邪，就是《内经》所谓“其高者因而越之”的治疗法则。
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［选注］ 程郊倩：手足乍冷，其脉乍得紧实者，此由阳气为物所遏而不得外达，以致厥也。考其证，心下满而烦，烦因心满可知，饥不能食，实不在胃可知，以此定其为邪结在胸中也。夫诸阳受气于胸中，胸中被梗，何能复达于四末！但须吐以宣之，不可下也。
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陈修园：亦有因痰水而致厥者，厥虽不同，究竟统属于厥阴证内，不可不知。
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《金鉴》：病人手足厥冷，若脉微而细，是寒虚也，寒虚者，可温可补。今脉乍紧劲，是寒实也，寒实者，宜温宜吐也。时烦吐蛔，饥不能食，乃病在胃中也；今心中烦满，饥不能食，是病在胸中也。寒饮实邪，壅塞胸中，则胸中阳气为邪所遏，不能外达四肢，是以手足厥冷，胸满而烦，饥不能食也。当吐之，宜瓜蒂散涌其在上之邪，则满可消而厥可回矣。
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周禹载：脉乍紧，则有时不紧，而兼见之脉不一，意在言外。惟胃有寒饮，遏抑阳气。推外证与脉，知邪滞于高位，其心下满而烦，饥不能食，惟痰聚上焦，物不得下，知病在上，更无疑矣。用吐之后，胃气上升，津液旁达，吾知手足之温，脉之和缓，心胸豁然，顷刻如故。用吐法者，勿以厥冷为顾忌也。
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柯韵伯：手足为诸阳之本，厥冷则胃阳不达于四肢。紧则为寒，乍紧者，不厥时不紧，言紧与厥相应也，此寒结胸中之脉证。心下者，胃口也；满者，胃气逆；烦者，胃火盛；火能消物，故饥；寒结胸中，故不能食。此阴并于上，阳并于下，故寒伤形，热伤气也。非汗下温补之法所能治，必瓜蒂散吐之，此塞因通用法，又寒因寒用法。
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［按语］ 瓜蒂散所治的厥逆，是由于胸中痰食阻滞，胸阳不得四布所致。脉乍紧，正是邪结之征。多数注家拘泥脉紧为寒，大做文章，其实浮泛不切。
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［医案选录］ 秦景明素有痰饮，每岁必四五发，发即呕吐不能食，此病久结成窠囊，非大涌之，弗愈也。须先进补中益气，十日后，以瓜蒂散频投，涌如赤豆沙者数升，已而复得水晶色者升许。如是者七补之，七涌之，百日而窠囊始尽。专服六君子、八味丸，经年不辍。（录自《古今医案按·李士材案》）
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按：痰饮病的治疗大法，《金匮》提出以温药和之，而此用吐法，鉴于发即呕吐，故因势而利导之。此案论证虽简，而治疗却寓有深义。素病痰饮，其体必虚，虚家非吐法所宜，而窠囊又非吐不去。如仅攻其邪，则犯虚虚之戒；若寓补于吐，则反牵制攻邪之势。所以先补其虚，后吐其痰，意取安内而攘外，则不致因吐而损正，使补正与祛邪各得其宜，通过频补频吐，始得邪尽病愈。俞东扶曰：“长于治痰者，前有张戴人，后有王隐君，然可施于人强证实，若虚者非所宜也。此案七补七涌，足以匡救两家之法。”
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伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃①，必作利也。（356）
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词解 ①水渍入胃：此处胃实指肠，即水饮渗入肠中。
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［校勘］ “心下悸”下，成本、《玉函经》均有“者”字。“当服”，《玉函经》作“当与”。
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［语译］ 伤寒病，四肢厥冷，而又心下悸动，是因水饮所致。应先治其水饮，当服茯苓甘草汤，然后再治其厥。如果不这样，则水饮浸渍渗入肠中，必致发生腹泻。
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