1700743419
［浅释］ 霍乱病以吐利为主证，本条未提吐利，属于省文。既有吐利，又有头痛发热，身体疼痛，是表里证同具，一般应表里同治，但霍乱以里证为主，就不能囿于常规，当综合表里寒热的整个情况，立法选方。热多欲饮水的，治宜五苓散温阳运脾化气和表；寒多不用水的，治宜理中丸温中祛寒。
1700743420
1700743421
所谓“热多”、“寒多”，乃相比较而言，热多即寒象较轻，并非后世所说的热霍乱，如果真是热证，五苓散是不可用的。
1700743422
1700743423
［选注］ 尤在泾：霍乱该吐下而言，头痛发热，身疼痛，则霍乱之表证也。而有热多、寒多之分，以中焦为阴阳之交，故或从阳而多热，或从阴而多寒也。热多则渴欲饮水，故与五苓散去水而泄热；寒多则不能胜水而不欲饮，故与理中丸懊土以胜水。
1700743424
1700743425
张隐庵：此言霍乱伤寒虽有寒热之殊，皆当治其脾土之义。霍乱者，呕吐而利也。头痛、发热、身疼痛者，霍乱而兼伤寒也。夫霍乱则中土先虚，后病阳明本燥之气，热多而渴欲饮水者，当主五苓散，助脾土之气，散精于上以滋热渴；不得阳明本燥之气，寒多而不用水者，当主理中丸，补脾土之虚以温中胃。五苓者，五位中央，散者，散于肌腠。理中者，理其中焦，丸者，弹丸似土，虽有寒热之殊，皆当治其脾土者如此。
1700743426
1700743427
钱天来：此又承上文言有表证之霍乱，头痛、发热、身疼而不恶寒者，既不转入阴经，而反热多欲饮水者，非阳明胃热渴欲饮水之证也。盖因本系表里均受寒邪而致霍乱，所以上吐下利，今其头痛、发热、身疼之太阳表证尚在，因寒邪内犯太阳之府，故膀胱为津液之所藏，寒在下焦，气液不能上腾而为涕唾，所以虚阳在上，热多而欲饮水，即如“太阳中篇”所谓脉浮数而烦渴者，五苓散主之之义也。故以肉桂之辛热，助下焦蒸腾之阳气，而以四苓沛肺热下行之水，如此，则肾中之地气上升而渴自止，肺脏之天气下降而便自利矣。苟非长沙之圣，孰有不认为胃无津液，而用寒凉以济之者耶？然后贤犹未达五苓之义而不敢用，每改桂为桂枝，良可慨也。
1700743428
1700743429
徐灵胎：霍乱之症，皆由寒热之气不和，阴阳格拒，上下不通，水火不济之所致，五苓所以分其清浊，理中所以壮其阳气，皆中焦之治法也。
1700743430
1700743431
方中行：热多欲饮水者，阳邪胜也；寒多不用水者，阴邪胜也。五苓散者，水行则热泄，是亦两解之谓也。
1700743432
1700743433
［按语］ 方氏释热多为阳邪胜，寒多为阴邪胜，只据字面，与事实不符。钱氏认为五苓散之治热多欲饮水，是寒在下焦，气液不能上腾，并非真是热证，对于理解本条证治有一定参考价值。张氏论五苓、理中皆是治脾，徐氏谓五苓、理中，皆中焦之治法，均能突破旧说，符合临床实际。
1700743434
1700743435
理中丸方
1700743436
1700743437
人参 干姜 甘草（炙） 白术各三两 右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
1700743438
1700743439
［校勘］ 《玉函经》“丸”作“圆”，“筛”字下有“为未”二字，“如鸡子黄许大”句，作“如鸡子黄大”，“日三服”句下有“加减法”三字。
1700743440
1700743441
［方解］ 本方为太阴病主剂。仲景在前159条曾说过“理中者，理中焦”，中焦是脾胃所司，脾主升，胃主降，中气失守，升降无权，清浊混乱，故吐利并作。方中以人参补中益气，干姜温散中寒，白术健运中土，甘草坐镇中州，中气既立，则清气自升，浊气自降，而吐泻自平。
1700743442
1700743443
因丸剂药力较缓，除了逐渐增大药量，还可改为汤剂温服。为了有利于提高疗效，服汤后如食顷，可饮热粥一升许，以助温阳祛寒之力。徐灵胎曾与桂枝汤比较，指出“桂枝汤之饮热粥，欲其助药力以外散；此饮热粥，欲其助药力以内温。”颇为中肯。同时在护理方面，还应注意微自温，勿发揭衣被，以防再受寒凉。
1700743444
1700743445
改丸剂为汤剂，还有一个很大的优点，就是可以根据证候变化，随证加减。方后附有八个加减法，有些加减比较特殊，因而引起较多争议，随文敷衍者有之，认为背谬者有之。兹根据我们的体会，简释如后，以供参考。
1700743446
1700743447
（1）脐上筑，是肾气动而上逆，所以去白术的运脾升清，加桂枝以平降冲逆。
1700743448
1700743449
（2）吐多，是气逆于上，所以去运脾升清的白术，加生姜以和胃降逆。
1700743450
1700743451
（3）下多，是脾伤气陷，清阳不升，所以还必须用白术，运脾升清，培土胜湿。
1700743452
1700743453
（4）心下悸，是水气凌心，加茯苓以通阳利水。
1700743454
1700743455
（5）渴欲得水，是脾不散津，津不上布，故加重白术用量，以运脾布津。
1700743456
1700743457
（6）腹中痛，是气虚较甚，因虚而气滞不行，属于虚痛，痛必喜按，所以应加重人参用量，以补中气，庶气行痛止。
1700743458
1700743459
（7）寒甚，加重干姜用量以增强温中祛寒力量。
1700743460
1700743461
（8）腹满，是阳虚甚而浊阴不降，故去白术之升，加附子温阳破阴以行滞气。
1700743462
1700743463
本方的主要作用既然是温中祛寒，为什么方名不曰温中，而曰理中？程郊倩解释说：“阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中……参、术、炙草所以守中州，干姜辛以温中，必假之以燃釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六府皆受气矣，此理中之旨也。”方中行说：“理，治也，料理之谓；中，里也，里阴之谓。”沈目南说得尤为简要，“斯因中州阳气不理，故名理中”。这些，对深入理解方名涵义和本方的作用，都有所帮助。
1700743464
1700743465
［医案选录］ 王孟英述：壬辰夏，姊丈李华甫家多人患疫，予一以清解法治之。独其孀居不室之老姊患呕吐下利，而舌黑如煤，人皆以为同时之疫，予诊之，体丰脉弱，畏寒不渴，显系寒湿为病，遂与附子理中汤，数帖而愈。（录自《霍乱论》）
1700743466
1700743467
按：本案舌黑如煤，似属热证，但体丰脉弱，畏寒不渴，均非热象，从而断为寒湿，与附子理中汤数帖而愈。案中未交待苔的润燥和舌质的颜色，既然属于寒湿，苔虽黑必滑润而非焦枯，舌质必然淡而非绛，当不难推知。尤其可贵处是没有被当时多人患疫而印定眼目，足征王氏辨证的精确。
1700743468
[
上一页 ]
[ :1.700743419e+09 ]
[
下一页 ]