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［提要］ 霍乱阴盛格阳的证治。
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［浅释］ 呕吐下利，津液耗损，小便本该不利，今反而清利，这是元阳大虚，肾气不能固摄的缘故。火不煖土，则下利清谷；卫阳失固，则大汗淋漓；阳气浮越于外故外显假热，里寒太甚而阳气大虚，故脉微欲绝。本条外无恶寒，与上条兼表不同，证属阴盛格阳，文中用四逆汤，恐系通脉四逆汤之误，可参考“少阴病篇”317条通脉四逆汤证。
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［选注］ 成无己：吐利亡津液，则小便当少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。脉微为亡阳。若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴；此以外热为阳未绝，犹可以四逆汤救之。
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钱天来：吐利则寒邪在里，小便复利，无热可知。而大汗出者，真阳虚衰而卫气不密，阳虚汗出也。下利清水完谷，胃寒不能杀谷也。内寒外热，非表邪发热，乃寒盛于内，格阳于外也。阴寒太甚，阳气寝微，故脉微欲绝也。急当挽救真阳，故以四逆汤主之。
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吴人驹：既吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利，云复利者，反不欲其利而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且脉微欲绝，一线之微阳，挽回诚为不易，四逆之施，讵可缓乎！
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张路玉：设四逆不足以杀其势，其用通脉四逆，具见言外矣。
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山田正珍：此是虚寒盛于内，而阳气脱去也，四逆上脱“通脉”二字也。
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丹波元坚：据少阴篇、厥阴篇之例，此条所主，当是通脉四逆汤。
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［按语］ 吴注“泄路尽开”一语，可谓道尽本条旨意。阳气虚极则阴不内守，此小便复利而大汗出之所由来，故治疗重在回阳以固泄。张氏已认识到四逆汤力量不足，可用通脉四逆，但不若日医主张的直截了当。
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吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。（390）
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［校勘］ “吐已下断”《千金要方》作“吐下已断”，无“加猪胆”三字。《玉函经》、成本“胆”字下有“汁”字。
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［语译］ 吐下虽止，但汗出厥冷，四肢拘挛劲急不解，而且脉微欲绝的，用通脉四逆加猪汁汤主治。
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［提要］ 霍乱阳亡阴竭的证治。
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［注释］ 吐已下断，若肢温脉复，则是阳回佳兆；现汗出厥冷依然，四肢拘急不解，而且脉微欲绝，可见不是阳气回复，而是阳亡液竭的危候，故宜急用通脉四逆汤以回阳，加猪胆汁以益阴，且防其格拒。
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［选注］ 张令韶：吐已下断者，阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也。故汗出而厥，四肢拘急之亡阴证与脉微欲绝之亡阳证仍然不解，更宜通脉四逆汤加猪胆、人尿，启下焦之生阳，而助中焦之津液。
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尤在泾：吐下已止，阳气当复，阴邪当解。乃汗出而厥，四肢拘急，而又脉微欲绝，则阴无退散之期，阳有散亡之象，于法为较危矣。故于四逆加干姜一倍，以救欲绝之阳。而又虑温热之过，反为阴气所拒而不入，故加猪胆汁之苦寒，以为向导之用，《内经》“甚者从之”之意也。
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吴遵程：吐已下断，非美事也，必其人胃中之水谷已尽，无物复可吐下耳。汗出而厥，脉微欲绝，而四肢拘急全然不解，又兼无血以柔其筋。脉微欲绝，固为阳之欲亡，亦兼阴气亏竭，故用通脉四逆以回阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也。注认吐已下断为美事，谓此条为余证不解者，更出其治。且谓阳极虚，阴极盛，故用反佐之法以通其格拒，岂有阴盛格阳，而谓之余证乎？岂有阴欲亡，而谓之阴盛乎？
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［按语］ 本证病机属阳亡阴竭，所以治当用通脉四逆加猪胆汁汤既回其阳又益其阴，张氏与吴氏都著眼于两个方面，比较合理。尤氏仍持反佐之说，不够全面。
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通脉四逆加猪胆汤方
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甘草二两（炙） 干姜三两（强人可四两） 附子大者一枚（生，去皮，破八片） 猪胆汁半合 右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。
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［校勘］ 猪胆汁“半合”《玉函经》作“四合”，《肘后方》作“一合”。
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［方解］ 陈古愚：此际若用四逆汤，姜、附之温，未尝不可以回阳，倍用甘草之甘，未尝不可以滋阴，然犹恐其缓而无济也。若用通脉四逆汤，倍干姜之勇，似可追返元阳，然犹恐大吐、大利之余，骤投大辛之味，内而津液愈涸，外而筋脉愈挛，顷刻死矣。师于万死中觅一生路，取通脉四逆汤以回其厥，以止其汗。更佐以猪胆生调，取生气俱在，苦先入心而脉复，以汁补中焦之汁，灌溉于筋则拘急解，辛甘与苦甘相济，斯阴阳二气，顷刻调和，即四逆加人参汤之意，但人参亦无情之草根，不如猪胆汁之异类有情，生调得其生气，为效倍神也。诸家囿于白通加法，谓格阳不入，借苦寒以从治之，堪发一笑。
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张隐庵：加水畜之甲胆，乃启肾脏之精汁，上资心主之血。
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［按语］ 陈氏对通脉四逆加猪胆汁的意义，分析得十分精辟，足以破疑解惑。但亦不能否定全无反佐作用，只是抛开益阴专主反佐，不够确切罢了。
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吐利发汗，脉平①，小烦者，以新虚不胜谷气②故也。（391）
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