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［提要］ 太阳表实兼少阴里虚的脉证，与误治后的各种变证及预后。
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［浅释］ 脉阴阳俱紧，恶寒发热，自是太阳伤寒表实证。然而紧脉却时大时小，也就是初来大，渐渐小，更来渐大，何以会出现这种情况，主要是正气不足的缘故，抗邪之力不能持久，所以脉动大小相间，时大时小，这是正虚抗邪无力而在脉象方面的反映，因此，断为脉欲厥。从脉厥而知邪实正虚，故临床表现为寒热截然相反。恶寒甚的，仅是翕翕发热，汗出而喉中痛，乃少阴阳虚，阴寒郁于咽喉。若热多的，则目赤脉多，而睛不慧，乃少阴阴伤，精气不能上注于目。医者没有注意到脉厥的特点和少阴阳虚的表现，只知用汗法解表，致使阳更虚而咽痛更甚；若误用攻下，则热陷而阳郁于里，因而目闭不开。下后亦有两种不同的转归：寒甚的，脾肾阳微，而为下利清谷；热多的，阴络损伤，而为大便脓血。若误用火熏，则两阳相灼，身必发黄；若误用火熨，则阴液愈伤，而咽喉干燥。此时病情已处于严重阶段，预后如何？至关重要。故又提出小便的利与不利，作为推断预后的主要参考。小便利的，是津液未竭，尚可救治；小便难的，是津液已竭，则十分危险，难以挽救。
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［选注］ 张路玉：脉来厥者，如厥逆之寒热交胜也。初来大者，为邪气鼓动；渐渐小，为正气受伤；更来渐渐大，为邪气复进也。盖缘其人正气本虚，不能主持，随邪气进退，故其脉亦随邪气进退，是以或大或小。《经》云：不大不小，虽困可治；其有大小者，为难治是也。
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成无己：脉阴阳俱紧，则清邪中上，浊邪中下，太阳少阴俱感邪也。恶寒者少阴，发热者太阳，脉欲厥者，表邪欲传里也。恶寒甚者，则变热，翕翕汗出，喉中痛，以少阴之脉循喉咙故也。热多者，太阳多也。目赤脉多者，睛不爽，以太阳之脉起于目故也。发汗攻阳，则少阴之热，因发而上行，故咽中伤。若复下之，则太阳之邪因虚而内陷，故两目闭；阴邪下行为寒多，必便清谷，阳邪下行为热多，必便脓血。熏之则火热甚，身必发黄；熨之则火热轻，必为咽燥。小便利者，为津液未竭，犹可救之；小便难者，津液已绝，则难可制而危殆矣。
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《金鉴》：伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，太阳表证也。则脉欲厥，谓浮紧之脉初大渐小，知为欲厥之脉也。初来大，阳为之也，故发热；渐渐小，阴为之也，故发厥，更大、更热、更小、更厥，是其候也。如此者，当以寒热别其厥，恶寒甚，翕翕汗出，咽中痛，是少阴寒厥也；发热多，目赤脉多，睛不了了，是阳明热厥也。寒甚、热多之厥，而误发之，则咽痛似伤；而误下之，则两目多闭。凡厥者必下利，寒厥之利，下利清谷也；热厥之利，下利脓血也，此又以利辨厥之寒热也。若以熏蒸取汗，则发身黄，湿热合也。若以火熨取汗，则咽燥，火甚伤津也。若小便利者，则阴未亡，故可救之；小便难者，则阴已亡，为危殆也。
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［按语］ 张氏认为脉来厥，是缘正气本虚，随邪势进退，如厥逆之寒热交胜，说理比较切当。《金鉴》着重于寒热辨证，说明脉欲厥亦有寒热的不同，因而有寒热的不同转归，比较符合实际，对于理解本条内容的精神实质，均较有帮助。成氏联系清邪中上，浊邪中下，缺乏根据，把恶寒发热分属于太阳、少阴，尤为牵强。脉阴阳俱紧，恶寒发热，证属太阳，并无少阴虚迹象；脉欲厥，才是邪实正虚的诊断依据，后面许多寒热不同的变证，皆是由此而来。脉来先大渐小，又渐大渐小，后世脉学文献没有记载，当是一种比较特殊的脉象表现，值得进一步研究。
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伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞；若发汗，则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之，则里冷不嗜食，大便完谷出；若发汗，则口中伤，舌上白胎，烦躁。脉数实，不大便六七日，后必便血；若发汗，则小便自利也。（160）
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［校勘］ 成本“则目闭”作“则两目闭”，“贪水者”下无“若下之其”四字，“烦躁”作“烦燥”。
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［语译］ 伤寒而病，发热，口中热气勃勃冲出，头痛目黄，鼻衄难以制止。贪水多饮的，必发生呕吐；厌恶饮水的，则会手足厥冷。若误用攻下，可致咽中创痛；假使手足温的，可能会下重而大便脓血。头痛目黄的，如误下则目闭懒于睁开。喜欢喝水的，误下后就会出现脉厥，声音细小，咽喉闭塞；误汗后就发生振战寒栗，阴阳均虚。厌恶饮水的，如误下，则中焦虚寒而不想饮食，大便完谷不化；如误汗，就会口中生疮，舌生白苔，烦躁不安。病人脉象数而有力，不大便六七日，以后可能会大便下血；如果发汗，则小便自利。
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［提要］ 热瘀入络，误治的变证。
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［浅释］ 伤寒发热，口中热气喷勃而出，头痛目黄，衄血难以制止，乃邪热蒸腾，热瘀入络所致。热盛伤津，可能会渴欲饮水，但饮水不可过多，若渴而贪饮，水停不化，则会引起呕吐。假使厌恶饮水，则是中阳素虚，当有手足厥冷。以上证候，并不是全部具备，所以又列举诸证分别说明误治后的不同变证，以资参考。一是误下之后，邪热内陷，热伤上焦气分，则咽中生疮；热伤下焦血分，手足温，必便脓血。二是头痛目黄证，误下后，阳气愈郁，络热愈甚，则目闭懒开。三是津伤贪水证，误下后，里气大虚，气虚不能胜邪，所以脉厥，声嘤，咽喉闭塞；若误发汗，则卫阳亦伤，而振战寒栗，成为阴阳俱虚。四是阳虚恶水证，误下致中阳愈虚，则不嗜食，大便完谷不化；误汗致虚阳上浮，则口中生疮，舌上白苔，烦躁不宁。此外，还有一种情况，脉象数实，六七日不大便，亦为热瘀于内，病势继续发展，可发生便血；若治以发汗，阳伤而下不固，则小便自利。一作小便不利，亦于里可通。
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［选注］ 成无己：伤寒发热，寒变热也；口中勃勃气出，热客上膈也；头痛目黄，血不可制者，热蒸于上也。《千金》曰：“无阳即厥，无阴即呕。”贪水者必呕，则阴虚也；恶水者厥，则阳虚也。发热，口中勃勃气出者，咽中已热也。若下之，亡津液，则咽中生疮；热因里虚而下，若热气内结，则手足必厥；设手足温者，热气不结，而下行作协热利，下重便脓血也。头痛目黄者，下之，热气内伏，则目闭也，贪水为阴虚，下之又虚其里，阳气内陷，故脉厥声嘤，咽喉闭塞；阴虚发汗，又虚其阳，使阴阳俱虚而战栗也。恶水为阳虚，下之又虚胃气，虚寒内甚，故里冷不嗜食；阳虚发汗，则上焦虚燥，故口中伤烂，舌上白苔而烦燥也。《经》曰：“脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，此有瘀血。”此脉数实，不大便六七日，热畜血于内也。七日之后，邪热渐解，迫血下行，必便血也。便血发汗，阴阳俱虚，故小便利。
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张隐庵：此言经脉内虚，不宜汗、下；末言脉数实，则经脉不虚，复宜汗下，此造论之章法，学者所当体认者也。伤寒发热，寒伤太阳而发热也。口中勃勃气出，阳气不下交于阴，而勃勃上出也。阳热之气，协寒邪而内逆于经脉，故头痛目黄。头痛目黄，则病气循经上行，故衄不可制。伤寒致衄，则经脉内虚，经脉虚而贪水者，水气不能四布，故必呕。经脉虚而恶水者，阴阳不相顺接，故必厥。夫经脉虚而致衄者，不可下，若下之则火热循经上炎，故咽中生疮；假令不循经上炎，留于中土而手足温热者，必火热下陷，下重而便脓血，此言经脉虚而致衄者，不可下也。上文云头痛目黄，衄不可制，故头痛目黄者，亦不可下，若下之则阳气下陷，不能循经脉而上行，故两目闭。夫不可下者，亦不可汗，故申言贪水者，阳气盛而阴血虚，血虚故脉必厥，脉厥故其声嘤，声嘤故咽喉塞，凡此皆阴虚脉厥之所致也。若发汗则战栗，战栗者，阴阳皆虚也，此贪水阴虚，发汗而致阴阳皆虚者如此。又申言恶水者、阴寒盛而阳气虚，气虚不可下，若下之，则里冷不嗜食，阴寒益盛矣；大便完谷出，阳气益虚矣。若发汗，则阴阳血气皆虚，口中伤者，阴血虚也；舌上白苔者，阳气虚也；烦躁者，阴血虚而阳烦，阳气虚而阴躁也，此恶水阳虚，汗下而致阴阳皆虚者如此。夫经脉内虚，不宜汗、下，若脉数实，则经脉不虚而阳气盛，不大便六七日，则邪留中土而胃气实，若不下之，后必便血，如是则宜下矣。若发汗则阴阳和而小便自利，如是则宜汗矣。此承上文不宜汗、下，而申明脉数实则宜汗、下，所以不明言，而欲人自悟其义者如此。
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陈莲舫：是节脉数实以上，均系误汗、误下之变证，自此以下又设言一证候，申明可下与可汗之义；乃他注均作当下、不当汗解，恐与小便自利一语不合。
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《金鉴》：伤寒发热，口中勃勃气盛而出，头痛目黄，将欲作衄，衄不可制，以阳邪盛，故衄之甚也。贪水者，水与热搏，故呕也。恶水者，里阴寒盛，故厥也。伤寒发热，口中出气盛者，若下之，热邪入浅，咽中生疮，入深，下重脓血。头痛目黄者，若下之，则两目闭，液伤干涩也。贪水者，若下之，热去水停，故肢厥、声嘤、咽喉塞也；若发汗过多，亡阳，故战栗，表里俱虚也。恶水者，若下之，里寒更甚，故不嗜食，下利完谷也；若发汗，动其虚阳，故口中疮，舌上白胎，烦躁也。若脉数有力，不大便而恶水，热在于阴，故六七日后必便血也；若更发其汗，阴阳俱虚，小便自利也。
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程扶生：伤寒发热，热在表也；口中勃勃气出，热在里也；头痛目黄，衄不可制，所感之寒与所郁之热，共蒸于上也。此当以贪水恶水辨之，贪水者，阴虚而热胜，水入而热与之拒，故呕也。恶水者，阳虚而寒胜，水入而阳气不任，故厥也。盖热气挟寒邪上蒸，法当辨寒热多寡而用清解，设不知而妄下之，是强抑之而邪不服，必至咽疮；若手足温而不厥者，其热为胜，必以下而致便脓血也。头痛目黄者，下之则热内陷而目闭。若贪水者，阴虚为寒下所抑，其脉必厥，其声必如嘤儿塞不扬也；此而更发其汗，则亡阳战栗，阳亦与阴俱虚矣。若恶水者，阳虚加之寒下，则有里冷不嗜食，大便完谷出之变也。此而更发其汗，则虚阳外发，必口烂，舌白胎而烦躁也。脉数实，不大便者，至六七日后当便血，此当下之，若更发汗，则非惟大便不行，并小便亦为之不利矣。
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［按语］ 本条旨在辨寒热虚实，所以寒热并举，以资鉴别比较，由于寒热各异，故汗下后变证也有阴虚阳虚的不同。各家注语虽有差异，而主要精神是一致的，惟对脉数实以下，存在较大分岐。从脉数有力，自应是热证实证；小便自利，既云“自利”，不当是误治变证。准此可见成氏与《金鉴》阴阳两虚的解释，显然有误，既是热实证，何来阴阳两虚？既是误治，如何又称为小便自利？程氏对此，提出“此当下之，若更发汗，则非惟大便不行，并小便亦为之不利矣。”改“自利”为“不利”，不仅言之成理，而且符合病情演变规律，对临床辨证论治，有一定启导作用。张氏对此，提出此处脉数实宜下、宜汗，是与以上禁下、禁汗相较，欲人自悟其义，小便自利，是阴阳自和的结果。这一主张，颇得陈莲舫的赞同，特在评语中指出“他注均作当下不当汗解，恐与小便自利一语不合。”我们在浅释中对于小便自利，采用成氏主张，确实感到十分牵强而不够贴切。因此，诸注并存，以供参考研究。
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得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下痞，至四日，虽能食，以承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少，虽不大便，但头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之。（161）
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［按语］ 见“阳明篇”251条。“痞”作“硬”，“四”下有“五”字，“以承气汤”作“以小承气汤”，“小便少”作“小便少者”，“虽不大便”作“虽不受食”，“但”下有“初”字，“乃可攻之”下有“宜大承气汤”句。
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藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（162）
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［按语］ 见“太阳篇”130条。
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伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（163）
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［按语］ 见“阳明篇”204条。
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阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复硬而少也，宜小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（164）
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