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①“太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。”(《温病条辨·上焦篇第十五条》)
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②“脉虚,夜寐不安,烦渴舌赤,时有谵语,日常开不闭或喜闭不开,暑入手厥阴也。手厥阴暑温,清营汤主之,舌白滑者,不可与也。”(《温病条辨·上焦篇第三十条》)
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③“阳明温病,舌黄燥,肉色绛,不渴者,邪在血分,清营汤主之。若滑者,不可与也,当于湿温中求之。”(《温病条辨·中焦篇第二十条》)
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【按语】 第①条论述热伤营阴证的感邪途径、临床表现及治疗方法。“热在营中也”一句,明确指出本条所述乃营分证。“太阴温病”一句,指出手太阴肺之卫分证或气分证不解,深入发展可导致热入营分,出现“舌绛而干,法当渴,今反不渴”之营阴耗伤见证。“寸脉大”,指上焦病变。因“心主血属营”,心居上焦,寸脉以候上焦,故心营邪热盛时则寸脉大。
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热伤营阴当以清营汤清营透热,养阴生津。其口不渴,是热蒸营阴之兆,血中津液耗伤甚重,故于清营汤中去苦燥之黄连。
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第②条“手厥阴暑温”一句,指出是温热邪气深入手厥阴心包之病变。心包是心主之宫城,其功能为代心用事,亦代心受邪。所谓心包之病变,即心之病变。因而,本条亦属热入营分之证候。“脉虚”,是指经脉空虚,即细弱脉一类。“夜寐不安”,“时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开”,皆属营阴亏而邪热扰心,心不藏神之兆。“烦渴舌赤”,是营热津伤之证。本条所述,皆属热伤营阴见证,故当以清营汤治之。
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“舌白滑者”是有湿邪之象,当以湿温法治之。清营汤性凉而滋润,有湿者不可与。
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本条与上条均为热伤营阴之证,上条是“今反不渴”,本条有“烦渴”。烦渴是热盛津伤,胃津不足,故渴而欲引水自救,尚未致蒸腾营阴。而不渴是热蒸营阴,血中津液上腾。二者相较,不渴比烦渴津伤更甚。黄连苦燥,防其伤阴,故上条去之。本条渴甚,乃热伤胃津,故用之以清胃热。吴氏以渴与不渴而定黄连之用否,非止一药之弃取,实则以此判别营阴耗伤之轻重尔。
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第③条亦论述热伤营阴之证治。“阳明温病,舌黄燥,肉色绛,不渴者,邪在血分”,指出本条所述营分证候,是由阳明气分发展而来。阳明温病,舌黄燥,当见高热烦渴。而其口反不渴,当有两种可能:一是邪气渐退,津液渐复,病势转轻;一是热邪深入营分,蒸腾营阴,二者必居其一。吴氏本条以舌质为判别标准。若邪气渐退,舌色应转浅淡,而今反见“肉色绛”,说明邪气已深入营分,是属热伤营阴之证,故治以清营汤。本条所云:“肉色绛”即指舌质绛。“邪在血分”之“血”字乃广义之言,因营分证即血分证之轻浅阶段,故亦属血分证范畴。确切而言应为“邪在营分”。
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【验案】 温病误治入营
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王某男 50岁 1974年1月入院
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患者发热五六日,由外地转入我院。入院后以发热待查治疗四日,用过的中药有生石膏(三两)、知母、瓜蒌、连翘、生地、元参、花粉、茅芦根、生牡蛎、犀角、羚羊粉、安宫牛黄丸、紫雪丹等,先后共进数剂而效不显著。用过的西药有青霉素、链霉素、卡那霉素、四环素等,效果亦不明显,遂请会诊。
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患者神志不清,热势不退,两目不睁,唇焦色深,前板齿燥,舌瘦质绛,龟裂无液,张口费力,脉象沉弦滑数。此属温邪深入营分,气机为寒凉所遏,三焦不通,升降无路,津液不至,势将内闭外脱,治当调升降以利三焦,宣气机求其转气。
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蝉衣一钱半 杏仁三钱 前胡一钱 佩兰三钱 菖蒲三钱 芦茅根各一两 片姜黄二钱 白蔻仁一钱 半夏三钱 通草五分
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二剂热退身凉,脉静神清,遍身小汗出而愈。
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【按】 此为热郁于内,气机为寒凉所遏,必须开气机以透热转气,气机畅、三焦通、热郁解则神志苏。温病必须分清卫气营血,切不可以见热投凉,以重为务,不知寒则涩而不流,气机无法通行,必须懂透热以转气机为法也。可参考《论“入营犹可透热转气”》一文。
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2. 营热动风(暑风、暑痫)
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【临床表现】 身热夜甚,烦渴或口反不甚渴,或竟不渴,心烦躁扰,或时有谵狂,两目上视,手足,颈项强直,或角弓反张,舌红绛无苔,脉细弦而数。
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【病机分析】 身热夜甚,烦渴或口反不甚渴,或竟不渴,心烦躁扰,或时有谵狂,舌红绛无苔,脉细数等临床表现,皆属热伤营阴之候。因热邪深入营分,耗伤血中津液,而肝主藏血,血热津耗,则肝亦热而阴亦亏。肝热阴亏,血不养筋,乃致筋脉拘急而动风。两目上视,颈项强直,角弓反张,脉弦等,均为肝风内动之兆。本证之见动风,其病在肝,而其本在心营,乃热伤心营,引动肝风,故称之为“营热动风”。
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暑风之证,乃暑热炽盛,引动肝风。其有属热极生风者,当以凉肝熄风法为治,方用羚角钩藤汤(见血分证候)。又有属暑热耗伤营阴,进而引动肝风者,则是营热动风之证,属本证范畴。吴鞠通所谓“暑痫”之证,与暑风名异而证同。
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【治法】 清营透热,凉肝熄风
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【方药】
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清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角(《温病条辨》
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清营汤(方见前“热伤营阴”证候)
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紫雪丹(《温病条辨》)
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