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5)亡阴失水:除真阴耗损之见证外,又见心中辵辵大动,手足等。
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如果从病变类型来看,血分证候主要表现为血热动血,血热动风,血热阴伤三大类型。
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血分证候的受邪途径和临床特点,可归纳如下表。
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二、治疗原则
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血分证候的主要特点是温热邪气消耗或鼓动血液,导致阴液损伤或出血。其治疗关键在于凉血。正如叶天士所说:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”(《外感温热篇》)。因为血分证候主要表现为血热动血,血热动风,血热阴伤三大类型,所以在治疗上,也要针对这三种不同类型,采用相应的方药。
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血热动血,是温热邪气深入血分,灼伤血络,迫血妄行,溢出脉外,造成人体各部位出血的证候。其治疗,应采用凉血方法,选用具有凉血作用的药物,消除血分热邪,使血液循经而行,不致溢出脉外。若因血热而成瘀者,则凉血药物之中,又宜配入活血、养阴之品,以促其瘀血消散。此即叶天士所谓:“凉血散血”之法。
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血热动风,是血分热邪深入于肝的病变。因肝藏血,所以血分热盛则肝热亢炽。肝主筋,肝热亢炽则可导致筋脉拘急,而成动风之证。其治疗应采取凉肝熄风之法,选用具有凉肝熄风作用的药物,清热凉肝,以熄肝风。
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血热阴伤,是温热邪气久羁血分,消灼血中津液,进而耗损肝血肾精而导致的一类证候。因其邪气的多少和阴液耗损程度不同,其表现形式也有差别。但其总的治疗原则,不外清热凉血和滋阴增液两个方面。若邪热仍盛而阴伤已甚者,当清热与育阴药物同用,以收祛邪复阴之功;若邪少虚多,邪伏阴分者,当用养阴透热之法;若真阴耗损,甚致亡阴失水者,当用大剂滋阴增液之品,以挽生命于垂危。
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三、辨证施治
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1. 血热动血
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【临床表现】 身热夜甚,躁扰昏狂,或吐血,或衄血,或便血,或尿血,或非其时而行经,且血量多,或发斑,斑色紫黑,舌质紫绛而干,脉数。
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【病机分析】 本证乃血分热毒炽盛之候。热在阴分,夜间阴气盛,以阴助阴,故身热夜甚。血分热盛,热扰神明,则躁扰昏狂。热邪迫血妄行并灼伤血络,致使血不循经,溢出脉外,即可发生各部位之出血。如上部之血络损伤,则可见吐血、衄血;如下部之血络损伤,则可见便血、尿血,或非时经血;如血溢于肌肉,瘀于皮下,则可见发斑。血热炽盛,津液耗伤,血因津少而浓稠,故斑色紫黑。舌质紫绛,脉数,皆是血热之象征。
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本证与营分证比较,其病势更重,故营分证仅见斑点隐隐,而本证则斑点外发,或竟联成大片,且可见吐血、衄血、便血、尿血,及非时经血等出血见证。正如叶天士所说:“入血就恐耗血动血”。其治疗,应以凉血散血为法。
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【治法】 凉血散血
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【方药】 犀角地黄汤(《温病条辨》)
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干地黄一两 生白芍(赤芍)三钱 丹皮三钱 犀角三钱
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水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服
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【方论】 吴鞠通对本方药物分析为:“犀角味咸,入下焦血分以清热,地黄去积聚而补阴,芍药去恶血,生新血,丹皮泻血中伏火”(《温病条辨·下焦篇第二十条分注》)。吴氏之论颇有见地,然“去恶血,生新血”者,当用赤芍为宜。
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方中以犀角清心凉血,解血分热毒。生地甘寒,凉血养阴,二药相配,凉血、养阴、止血。赤芍、丹皮相配,凉血活瘀。本方四味配伍,共奏凉血散血之功。
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本方治出血之证,重用凉血药物,其原因在于:本证之出血,是因血热而致,热不祛则血不止。故治当凉血以止血。炭类止血药物不宜采用,防其涩滞留瘀,使热邪闭于内,竟致热愈炽而血愈溢,是欲止血而反促其出血,事与愿违。
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本方散血之含义有二:一指活血,一指养阴。
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治出血之证,而用活血之药,其原因在于:本证之出血,乃因血热而致。大剂凉血药物,虽有止血之长,但其寒凉太过,亦有“血遇寒则凝”之弊,故方中用活血之品,使其止血而不留瘀。
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血热动血,使血不循经,溢出脉外。若血溢而出,则见吐血、衄血、便血、尿血或非时经血,治疗以凉血止血药物配入活血之品,可止血而不留瘀。若血溢于脉外,而留阻体内,则成为离经之瘀血,如发斑、蓄血之类。离经之血瘀于体内,阻滞血行,亦可导致血不循经而溢出脉外,是因瘀血之证,又致出血之患。因而对此离经瘀血,必当以活血化瘀药物消散之。本方中赤芍、丹皮即有活血化瘀作用。
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血分热毒炽盛,耗伤血中津液,导致血液浓稠,运行涩滞,渐聚成瘀。其斑色紫黑,舌质绛紫而干,皆阴伤血稠之兆也。必治以大剂养阴之药,滋阴养液,使血中津液充足,而不致黏稠,则其聚可散,其流亦畅。所以说,养阴之药亦有散血之功。本方中重用生地,不独取其凉血,亦取其滋阴养液,以收散血之功。吴鞠通说:“地黄去积聚”,即言其养阴而去血稠之聚也。
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