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斑之成因有寒热虚实之分,故在临床上有阳斑、阴斑之别。凡阴斑阴疹,一般多呈淡红色,数量不多,只在胸腹部见数点,四肢发凉,口不渴,脉不洪数。阳斑阳疹,一般呈鲜红色,数量较多,身热,面色赤,口渴,脉洪数。阴盛格阳于上,也可见阴斑,多于胸腹部见数点,面赤而足冷,舌胖而滑润,舌质淡嫩,脉虚数或沉弱无力,或下利清谷,不要认为面赤而误诊为阳斑,要从脉、舌等多方面综合起来分析,治疗必须用温药。
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原文“湿病俱发疹为甚”的“湿病”,可能有误,当是“温病俱发疹为甚”。
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二十九、【原文】 若斑色紫,小点者,心包热也;点大而紫,胃中热也。黑斑而光亮者,热胜毒盛,虽属不治,若其人气血充者,或依法治之,尚可救;若黑而晦者,必死;若黑而隐隐,四旁赤色,火郁内伏,大用清凉透发,间有转红成可救者。若夹斑带疹,皆是邪之不一,各随其部而泄。然斑属血者恒多,疹属气者不少。斑疹皆是邪气外露之象,发出宜神情清爽,为外解里和之意;如斑疹出而昏者,正不胜邪,内陷为患,或胃津内涸之故。
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【按语】 本条继续论述阳斑的诊断、治疗及斑疹的顺逆,其内容可归纳如下表:
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一般说来,斑疹相兼,由于病邪不一,故治疗各异。疹多于斑,重在治疹,宣透凉营为要。斑多于疹,重在治斑,清气凉血解毒。临床见斑疹相兼,一般以治斑为主。所以叶氏说“皆是邪之不一,各随其部而泄”。
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“斑属血者恒多,疹属气者不少”,此处的气、血是广义之词,不是单纯指的气和血,应理解为:斑是气血同病者多;疹是卫营合邪者多。因为有人把温病的卫气营血合成为两个阶段,即气分和血分,因而叶氏就提出斑多属血,疹多属气的说法,以示其有轻、重之别。
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斑疹出透,理当热退身凉,脉静情怡,神志清楚。若斑疹出后,神志不清,热势退而不净,或高热再起,虚烦不能卧,甚则脉象躁疾,是邪仍未退,病情发展,或可能有其他转变,预后不良,有内陷或津枯的可能。
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斑疹小结:
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三十、【原文】 再有一种白小粒,如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯也,必得甘药补之。或未至久延,伤及气液,乃湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪。或白如枯骨者多凶,为气液竭也。
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【按语】 本条是论述白的辨治。
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白多见于湿热病一周以后,其形状呈白色小颗粒,内有浆液,状如水晶,多见于胸腹,有时延及背部,四肢很少出现,一般数量不多,几个或几十个,偶有大片出现。溃后有浆液渗出,愈后如常,不留斑痕与色素沉着,常常出一次汗,发一次白,所以很像汗疹。
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白的病机,是中焦湿热从肺卫外达于皮表,因汗出不彻,以致湿热郁蒸而成,故治疗宜因势利导,清泄中焦湿热,如薏苡竹叶散之类。但须注意:如白反复出现,邪气虽得以外解,但人之气液也随之外泄,故当白出过几次,而邪已透解后,治疗当以甘平清养之剂,以增补气液,否则气液耗竭,体质已差,白不能正常而出(不晶亮),反呈现枯骨之色,平塌且陷,内无浆液,称之为“枯”,是气阴两竭的现象,病多危险。
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三十一、【原文】 再温热病,看舌之后,亦须验齿。齿为肾之余,龈为胃之络,热邪不燥胃津,必耗肾液,且二经之血,皆走其地,病深动血,结瓣于上。阳血者,色必紫,紫如干漆;阴血者,色必黄,黄如酱瓣。阳血若见,安胃为主;阴血若见,救肾为要。然豆瓣色者多险,若证还不逆者尚可治,否则难治矣。何以故耶?
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盖阴下竭,阳上厥也。
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【按语】 验齿是温病独特的诊断方法,因为齿为骨之余,肾主骨,故齿的病变,可反映出先天肾的盛衰。齿龈是足阳明经所络,故齿龈的病变,可反映后天胃的盛衰。在温病过程中,热邪每劫灼胃津和肾液,因此,观察牙齿和齿龈,有助于了解热邪的浅深轻重,正气的盛衰与液津伤失的程度。热邪深入,血络受伤,必然动血,齿龈干涩,齿龈之间每结有瓣状之物,在临床上要看瓣的色泽,以断其虚实。凡瓣色紫黑或如干漆,多属阳明热甚动血,属实,称为阳血,治当安胃,即大剂清胃凉血,白虎汤合犀角地黄汤之类。
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凡瓣色黄,如黄豆酱瓣,则为热灼肾阴,属虚,称为阴血,治当救肾,即用大剂滋补肾阴,如生地、阿胶之类。一般认为属阴血者证多险恶,这是因为温热深入下焦,真阴大耗,虚热上浮,造成阴下竭,阳上厥的危笃证候。因此,一定要结合脉、舌、症、色等全身情况,仔细分析,以判定预后。
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三十二、【原文】 齿若光燥如石者,胃热甚也。若无汗恶寒,卫偏胜也,辛凉泄卫,透汗为要。若如枯骨色者,肾液枯也,为难治。若上半截润,水不上承,心火上炎也,急急清心救水,俟枯处转润为妥。
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