1700758165
热闭心包者则症见身热灼手，时时昏谵，或昏聩不语，舌謇肢厥，舌绛，苔可见黄燥，脉多细滑而数。
1700758166
1700758167
营热阴伤多由气热伤津逐渐发展而成，热闭心包则可由卫分直陷而致，故传变迅速，病势凶险，须高度重视。
1700758168
1700758169
4. 血分证 血分证是营分证的进一步发展，主要影响到心主血脉和肝主藏血的功能。热伤血络，迫血妄行，可见各个部位的出血之证，如吐血、衄血、便血、尿血、肌肤发斑等。肝血热盛，灼伤筋脉，则出现颈项强直，手足抽搐等动风之症。血分热盛，舌质紫绛，说明血中津伤较营分为重。
1700758170
1700758171
若邪热久羁，引起心、肝、肾阴精大亏，则可出现邪少虚多之证，表现为低热持久，手足心热甚于手足背，形体消瘦，口干咽燥，脉象细数，或脉结代，甚至出现虚风内动之象。故血分证有虚实之分，不可笼统而论。
1700758172
1700758173
（三）卫气营血病变部位的浅深和传变
1700758174
1700758175
掌握卫气营血病位的浅深对于了解邪正斗争的盛衰、病情的轻重、预后的吉凶和确定相应的治疗原则，都有着十分重要的意义。一般而言，卫分病变最为轻浅，邪气初袭，热势不甚，伤津较轻，故治疗较易。气分证较卫分深入一层，邪气由表入里，引起多数脏腑功能的损害。但此期正气未衰，抗邪有力，若治疗及时正确，仍易邪解病愈。若气分证未得到及时有效的治疗，邪热则可深入营分，损伤血中津液和心主神明的功能。此期邪盛而正气不足，故表现为实中夹虚之证，但与血分证相比，营分犹称轻浅，只要治疗得法，仍可透热转出气分而解。血分证是温病最深重阶段，血热妄行，耗血伤阴，引起心、肝、肾等脏器的实质损害和严重的功能障碍，若救治不力，往往危及生命。由此可见，卫气营血的病位浅深是依次排列的。卫分最浅，血分最深，但这并不绝对，也有特殊情况。如热闭心包，虽病属营分，但病情危重，并不比血分证轻浅，这是值得注意的。
1700758176
1700758177
关于温病的传变，病变较复杂，有按卫气营血顺序依次传变的，也有不按顺序而特殊传变的，现简要介绍如下：
1700758178
1700758179
1. 顺序传变 即邪气从卫分开始，依次逐渐加深，传入气分，深入营分、血分。这种传变形式反映了邪气由浅入深，病情由轻到重的过程。但大多数病变并不严格按这样的形式传变。
1700758180
1700758181
2. 特殊传变 除顺序传变外，特殊传变主要有：直入于里，即邪气不经卫分，可以直入气分或直入营血；隔阶段传变，即邪气不按卫气营血的次序逐渐传变，而是中间隔过一个阶段，如由卫入营，由气入血等；邪气同时侵袭两个或两个以上阶段的，称为合邪，如卫营合邪、气营合邪等。由此可见，温病的传变虽有一定规律，但又不是固定公式，只有根据患者的具体情况，才能作出正确的判断。
1700758182
1700758183
（四）卫气营血各阶段的治疗大法
1700758184
1700758185
叶天士指出：“在卫，汗之可也；到气，才可清气；入营，犹可透热转气……入血，就恐耗血动血，直须凉血散血”，这段精辟的论述，阐述了卫气营血不同阶段的治疗大法。如邪在卫分，宜辛凉宣卫，使邪去汗出，病即自愈。这里的“汗之”不是辛温发汗，因温病阳邪，最易伤阴，发汗重伤阴液，必致坏证蜂起。邪到气分，则宜清气分邪热。这里的“清气”，是广义的清气，凡能祛气分邪热之法，统称清气，包括辛寒清气、苦寒泻火、咸苦攻下等具体治法。邪入营分，叶氏虽然只提透热转气，但清泄营热已在不言之中。热入血分，必耗血动血。耗血者，阴伤血凝，治法必滋阴以散血；动血者，出血而留瘀，治法必凉血止血，活血祛瘀，但往往耗血动血并存，故治宜凉血散血并用。
1700758186
1700758187
另外，叶氏妙用“可也”、“才可”、“犹可”、“直须”之词，提醒医者必须遵循先后缓急之法。如邪初袭卫，不可早清气热，否则寒凉太过，闭塞气机，使邪气不得外透，每致邪毒内陷。若邪已入血，即宜撤去气药，径直凉血散血，无须犹豫不决。
1700758188
1700758189
二、三焦辨证
1700758190
1700758191
三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。
1700758192
1700758193
（一）三焦辨证产生的理论依据
1700758194
1700758195
三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦的不同功能。“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。另外，《灵枢·本输》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。
1700758196
1700758197
（二）三焦的证候特点
1700758198
1700758199
1. 上焦证候 上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。手太阴肺的病变又有在卫在气之分。在卫者即见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等症，亦即叶氏所说的卫分证。在气者，即见身热汗出，不恶寒，口渴，喘咳气急，或咯吐黄稠黏痰，苔黄，脉滑数等。热入上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手，舌质红绛，神昏谵语或昏聩不语，舌謇肢厥等。
1700758200
1700758201
2. 中焦证候 中焦证主要是指脾胃的病变。病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，正如吴鞠通所说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候，临床可见身热不扬，脘痞腹胀，呕恶纳呆，大便溏泄，苔白厚腻或黄腻，脉濡缓或濡数等症。
1700758202
1700758203
1700758204
3. 下焦证候 下焦证主要包括肝、肾及大肠、膀胱的病变。病在肾者，因邪热久羁，灼伤真阴，出现真阴大亏或阴虚火炽等症，临床以低热，手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛而干，脉细数等症为主。病入肝者，则因肝阴不足，筋脉失养，致使虚风内动，临床除见真阴不足表现外，复见手足蠕动，甚则瘛等症。病在大肠和膀胱者，主要因湿邪流注下焦，阻滞气机所致。湿阻大肠，传导失职，则大便不通。湿阻膀胱者，气化失常，则小便不行。当然，无论大便不通，还是小便不行，必兼有一派湿象，临床须与热结大肠与热结膀胱相鉴别。
1700758205
1700758206
（三）三焦证候的病位浅深和传变
1700758207
1700758208
三焦病位浅深较为复杂，以一般情况来说，上焦最浅，下焦最深，上焦病轻，下焦病重。但上焦有病在肺和在心包之别，邪在心包者则病变深重。
1700758209
1700758210
三焦证候的传变亦多是自上而下，由上焦开始，渐入中焦，终达下焦。正如吴鞠通所说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。又说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包；上焦病不治则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”当然，这并不绝对，也有特殊的情况。如病初亦可先起于中焦者，亦有上焦和中焦同时发病者，还有中焦证未除而下焦证已见者。故临证须知常达变，灵活掌握。
1700758211
1700758212
（四）三焦病证的治疗用药原则
1700758213
1700758214
吴氏不仅把三焦作为划分疾病发生发展阶段的标志，而且还精辟地指出了三焦治疗用药的原则。他说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。因上焦病位最高，非轻清上浮之气不能上达，故多选质轻或味薄气轻之品为宜；中焦乃脾胃所在，为气之升降出入的枢纽，用药既不能过于轻清而走上，又不能过用沉坠而趋下，而以调整脾胃升降，使之恢复平衡为要；下焦病位最低，最深，必用浓浊厚味、重坠沉降之品才能抵达病所。这些原则，对于疾病的治疗用药均有重要的指导意义。