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三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系
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卫气营血辨证和三焦辨证同用于温病的辨证,既有其共同之处,又有所区别:
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1. 从其辨证意义上讲,两者均用于分析温病的病理变化,明确病变部位,掌握病势轻重,识别病情传变,归纳证候类型,判断疾病预后,确定治疗大法等。
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2. 从辨证的内容来看,两者互有联系,互相补充。如上焦肺的病变属于卫分或气分范围,心的病变属于营分或血分的范围。中焦脾胃的病变属于气分范围。下焦肝肾病变多属血分范围。但上焦肺的病变并不等于卫分和气分病变,血分病变也并不等于肝肾的病变。其关系纵横交错,相互联系,相互补充,若能把两者融会贯通,必能运用自如,提高辨证水平。
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赵绍琴医学全集 第三章 温病诊法
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温病的诊断方法,也必须以望、闻、问、切为主。这里着重讨论在温病诊断中具有特殊意义的几个方面。
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一、辨舌
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辨舌即通常所说的舌诊,是中医独特诊断方法之一。在临床中广泛用于各科,在温病辨证中意义更为突出,不论是辨邪气的深重或轻浅,还是辨识其正气盛衰,舌形、舌苔、舌质的变化都是重要的客观指征。
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我们的祖先在长期的临床实践中,对于舌诊检查疾病一向是非常重视的,尤其是在热性病、温病诊断上的运用,积累了丰富的经验,我们应当十分珍视古人留给我们的宝贵遗产。但是也应当看到,由于历史条件的限制,这些认识都是根据客观现象所做出的理论推断,还不可能完全揭示事物的本质。因此,对舌诊的研究已成为重要的科研课题,随着医学科学的发展,以及能以客观指标反映疾病本质的舌诊仪必将出现,舌诊这一独特的诊断方法将进一步得到发展。
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(一)舌与脏腑气血的关系
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在叙述温病舌象之前,首先复习一下正常舌象。正常舌象是:舌体柔软,活动自如,颜色淡红光泽,苔薄白。如《舌苔统志》说:“舌为心之苗,其色当红,红不娇艳,其质当泽,泽非光滑之意(若光滑如油者腻也)。其象当毛,毛无芒刺,必得淡红上有黄白之苔气,才是无邪之舌”。我们认为:淡红舌的形成,是正常气血上荣的表现。因五脏六腑皆通过其经络与舌相连,如心之别络系舌本,脾脉连舌本散舌下,肾脉挟舌本,肝脉络舌本等,五脏六腑化生的气血津液都上注于舌。只有在人体气血充足,阳气和畅,血流正常的情况下,才能见到这种淡红、活泼、润泽的舌质。舌苔乃是胃气蒸发而成的。一般认为:舌尖部候上焦心肺之疾,主上焦疾患;舌中部候肝胆脾胃之疾,主中焦疾患;舌根部候下焦肾与大肠积滞之疾患。当然严格说来舌诊这门学问是非常复杂的,常常能非常准确地反映出疾病的本质。正常人的薄白苔是胃有生气的表现。章虚谷说:“无病之人常有微薄苔,如草根者,即胃中之生气也”。人以胃气为本,五脏六腑皆禀气于胃,因此胃气不仅指消化功能而言,也是全身的机能体现。
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由于口腔的咀嚼、吞咽动作,以及唾液饮食的冲洗等原因,我们肉眼看到的正常舌苔一般是薄白苔。至于主病舌苔种类很多,如黄色、灰色、黑色,或产生浮苔,如苔白而浮黄、苔黄而浮黑、苔白腻而浮灰;又有浮黄之上罩有一层的薄苔的叫做罩苔,如苔白浮黄而罩灰,或滑腻苔浮黄且罩黑等等,所有这些不同情状的舌苔,都反映了疾病的情况。中医的认识,苔包括很广,不论气血、痰食、热郁、气滞、血瘀、脏器功能和实质病变均能从舌象反映出来。
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(二)温病舌象变化的机制
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温病由于感受四时温热邪气的不同,病程中有卫气营血四个病理阶段,因此舌的变化也比较复杂。
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1. 变化的情况 舌苔有无、厚薄、润燥、剥脱、垢腐、老嫩、起刺等;苔色白、黄、灰、黑、滑腻等。舌质(包括舌四周、舌背部)色红、粉、深红、绛、紫、晦暗、淡等;舌体神气的荣枯、凹凸、纹老、纹嫩等;形态起点刺、裂纹、强硬、震颤、痿软、卷缩、偏斜、胖瘦等。
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2. 舌苔的形成机制 温病的舌苔变化有以下因素的关系。
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(1)外邪侵袭,邪正相争,气机紊乱:温邪侵入人体,邪正相争,导致人体气机紊乱,从而使胃气的蒸发过程失调,因此出现舌苔变化异常。
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(2)发热,蒸腾胃中浊气:舌苔乃是胃气蒸发而成。发热时体温高,胃热亦增高,由于胃热熏蒸,使湿浊、积滞、热郁等互阻上蒸,舌苔变化很大,或黄,或灰,或黑,或干裂等。
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(3)伤津,舌失濡润:温病是口鼻吸受的温热之邪,热邪的特点是伤津,津伤液少不能上承于口,故舌失濡润则表现舌上干燥少津。
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(4)脾胃运化失职,湿浊上泛:脾胃是消磨水谷化生精微的,既能运化水谷精微,又能运化水湿,当某些原因造成脾胃的运化功能失职,使水湿内停,湿浊上泛则舌苔变得厚而腻浊。
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3. 舌质的意义 舌苔是反映功能方面的疾病,舌质是反映疾病的实质。在温病学中,舌苔是反映卫分气分的疾病,而舌质是反映营血方面的疾病。舌质的变化有以下几个方面。
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(1)热入营血,血热炽盛,气血壅滞:此种舌质多红绛而鲜泽。叶天士曾说过:“其热传营,舌色必绛”,徐荣斋亦指出:“舌见紫色,因热而瘀者,舌必深紫而赤……”
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(2)阴液大亏,血液浓缩,黏稠度重而成瘀滞,舌体失养且干:此舌质变化多见温病后期,肝肾阴竭。其表现舌质多紫而晦暗,干枯无津,并有形态改变而成瘦老。
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