1700761110
1700761111
根据绍琴多年体会，尤其是近廿年来的实践，我认为：看脉不可简单、机械，必须分清浮、中、按、沉四部。上面的浮、中两部反映功能方面的疾患。下面的按、沉两部才反映疾病实质的病变。正象舌苔与舌质的关系一样。虽然舌苔变化多端，但归根结底是反映功能方面的问题，舌质的变化虽较少，但万变不离其宗，都说明本质的情况。所谓功能方面的病变，是指病在表位、浅层、卫分、气分阶段，如气郁不舒、木土不和、肝郁气滞，停痰、停饮、水停心下，胃肠消化欠佳等所导致的疾病。用疏调、解郁等法即可治疗这些功能性病变。所谓本质性病变，是指本质阳虚、命门火衰或阴虚阳亢等，或病在营分、血分，以及陈痰久郁阻于经络、瘕积聚、肿瘤等一类疾病。另外，久病邪深入于肝肾、下元久虚、慢性消耗性疾病，需要用滋补、培元等方法者，皆可以认为是本质性病变。
1700761112
1700761113
临床诊脉所见，浮、中与按、沉所得脉象往往有迥然不同者。一般来说，浮、中见其标象，按、沉得其本质，若诊脉能辨别浮、中与按、沉之异，则病之表里、寒热、虚实，纵其错综复杂亦必无遁矣。古之名医亦多重视沉取至骨以察其真，如朱丹溪《涩脉论》云：“涩之见固多虚寒，亦有痼热为病者，医于指下见有不足之气象，便以为虚，或认为寒，孟浪与药，无非热补，轻病为重，重病为死者多矣，何者？人之所藉以为生者，血与气也，或因忧郁，或因厚味，或因过汗，或因补腻，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻塞，不能自行，亦见涩状。若重取至骨，来似有力，且带数，以意参之于证，验之形气，但有热证，当作痼热可也。”“涩缘血少或伤精”，虚寒者固多，然若按之至骨反有力且数，以此而知其断非虚寒可比，此乃老痰瘀血，阻塞脉道使然，郁久化热，深伏于里，故曰痼热，言其深且久也。若不沉取至骨，何以辨此痼热之证哉？此前贤诊脉之精髓所在也。
1700761114
1700761115
绍琴幼承庭训，及长，历随名师临诊，每叹诸师诊脉之精湛，迄今潜心研讨五十年余，悟得诊脉必分浮、中、按、沉四部，浮、中为标，按、沉主本，若二部之脉象不同，则必合参舌、色、证，以辨其真假、主次、缓急，以定其何者宜先治，何者当后疗，何时需兼顾，何时可独行。脉象一明，治则随之，有如成竹在胸，定可稳操胜券矣。
1700761116
1700761117
（四）诊脉须测定寸、关、尺及内侧与外侧
1700761118
1700761119
脉诊主要是通过切寸、关、尺三部来判断脏腑经络的疾病。一般认为：左寸、关、尺分别主心、肝、肾，右寸、关、尺分别主肺、脾、命门。自古以来，文献记载及近代著述对此虽有分歧，但均大同小异。绍琴认为：寸部以候上焦之疾，以心肺为代表。关部以候中焦之疾，以脾胃为代表。尺部以候下焦之疾，以肾、命门、大小肠、膀胱为代表。但诊脉断病仍需在脉形及脉象上下功夫，脉形是指脉搏本身的形状，脉象是说明脉来的相貌。如言人形体是肥胖，相貌是清秀一样，并结合部位以获得整个脉的概念。
1700761120
1700761121
根据古代文献记载，有内以候脏，外以候腑之论，先父也有此论述，自己对此也有体会。所谓内侧，是指脉搏近尺骨的部分，反之即为外侧，个人临床上所获得的内侧及外侧的脉形及脉象，确实有助于临床辨证。如内侧是弦细，为血虚肝郁，而外侧又见濡滑，则为痰湿中阻，内外合参则可断为血虚肝郁是本，且有痰湿中阻之标，二者互为影响，给确诊提供了详细的根据。所以说，脉诊具有严格的科学性，我们应当努力钻研并加以提高。
1700761122
1700761123
（五）切诊时如何运用举、按、寻的手法
1700761124
1700761125
举、按、寻是切诊时的手法，如欲将脉诊准，必须用举、按、寻的方法进行诊脉，很多著名医家都对此有所论述，我们在临床上也经常应用。诊脉时可先用三指平按，或三指垂直下按，或略斜、略侧，但以指下感觉灵敏度最强为好，以能检查清楚脉形为准。如时间较长而仍不能诊清脉形时，必须停1～2分钟之后再行切诊，否则指下感觉失灵，反映不准，可导致错误诊断。必要时，可休息片刻，再行切诊，反复多次，以诊清为度。
1700761126
1700761127
绍琴认为：切脉首先应将手轻轻放在病人的桡骨动脉的皮肤上，从无力逐渐加压，以三菽（豆也）、六菽、九菽、十二菽定浮、中、按、沉四部位。先从浮位加压至中、至按、至沉，再从沉位轻举上提至按、至中、至浮。根据从上至下，再从下反上，观察脉形变化，并注意各阶段的脉搏力量。
1700761128
1700761129
所说“举”，是在按之后，手指轻轻抬起时所触到的指下脉形。如浮脉之“按之不足”、“举之有余”等，在举与按的往返变化中，记录各阶段的脉形变化，以得出主脉与兼脉。
1700761130
1700761131
关于“寻”，是在举、按结束后，再从内侧或外侧寻求有无其他的脉形，把寻出的脉形与举、按所见脉形相互参合，得出结论。只有这样，才能得出真实的脉象，才能体会出主脉与兼脉，才能分清主、兼脉的关系，从而分析病机，按诊脉八纲进行归纳，分清标本，定其有余与不足，再根据舌、色、证的客观依据进行辨证、立法、处方与用药。
1700761132
1700761133
四、脉象、舌形（包括苔）与病机关系
1700761134
1700761135
同一疾病在患者身上的不同表现形式，具有相对的同一性。脉象、舌苔、望色等是八纲、六经、三焦及卫、气、营、血辨证的最有力的根据。先父说：“人体脏腑、气血、经络的功能病变多反映为苔的变化。诊功能性疾病的脉，多在浮与中之部位。舌质的变化是反映疾病的本质。诊脉时也是按、沉部位反映实质的病变。但是还必须再结合客观的面色、症状，才能进行辨证论治。”
1700761136
1700761137
一般说来，临床所见病人的脉、舌、色、证是一致的，如脉浮紧，舌必白腻，甚则滑润，症状即出现寒热、头痛、体痛则为外感风寒；凡风热犯卫，则脉必浮数，虽有寒热，但热重而寒轻，舌红口干，咽红咳嗽，甚则溲赤便干。这就明显看出外感风寒与风热外袭证的根本不同。内伤疾患多是虚实夹杂，有时偏于气虚，有时偏于血虚，究竟是以血为主，还是以气为主，就需要根据脉、舌、色、证的整体情况来分析确定。凡血虚多阴伤，脉必细，阴伤则阳亢，亢则化火，火热上炎，脉必为细数。血少肝阴不足，肝阳偏亢，故易发怒，怒伤肝，脉必变弦。若脉细弦，当然是血虚肝郁，郁热化火。根据火热的轻重、正虚与邪实来决定滋水以制火或苦泄以折热。所以说辨证不是一句空话，是中医治疗疾病的关键，也是中医学理论的精髓。
1700761138
1700761139
在血虚的阶段是否气就不虚？或气虚的时候血就不少？这是临床必须考虑的问题，也是能否辨证准确、提高疗效的实质问题。病人在血少的基础上有时因病程日久，中阳消耗，气分也虚，脉象就从细弦的基础上明显转化为中取细弦而按之软弱或沉取力弱而微，再参考舌、证等，就可定出补血与益气的配伍应用。又如伤寒病的阳明证或温热病的气分证，均可见到以热为主的白虎汤证；可是运用白虎汤时，随着病情的发展，可见到因热耗气而出现白虎加人参汤证。这些辨证的关键在于从脉象上找根据。白虎汤证以热盛则脉洪，若气伤过度则脉必见来盛之洪但力已较弱，去衰之无力明显，甚则沉取濡弱无力，且伴有汗出、乏力、四肢不温，舌胖苔滑润而液多，面色淡白或灰黄，两目无神等。所以说，外感病、内伤病、虚病、实病、热病、寒病等，全要凭脉、舌、色、证来辨证，再订出治疗原则，这是毫无疑义的，是科学的。
1700761140
1700761141
脉象、舌诊反映病机，而病机的变化也必然从脉象、舌诊上表现出来。如太阳伤寒，脉必浮紧，舌必白腻滑润；阳明病，脉必洪大，证必口渴，舌红且干；病在少阳时，必出现胁痛、口苦、脉弦；若入三阴，脉必入里而现沉象。温邪伤人，病从口鼻而入，病在卫分，影响到肺的宣降和开合功能，病因是温，故脉数，舌红口渴；入气分，邪盛而正气不衰，正邪交争，热伤津液，故口渴脉洪数。若入营则营热阴伤，脉必下沉入里，在按位诊出，或按之细小数。入于血分则耗血动血，脉再下移而沉象出现。这是用浮、中、按、沉的方法来诊察卫、气、营、血的病变。这些不同的脉象会反映出不同的病机用以指导临床治疗。
1700761142
1700761143
先父说：“温病新感之时，邪在肺卫，脉以浮为主，数次之。若为新感引动伏邪，即以数为主，浮次之。若伏邪从内发者，邪在里，则必见沉为主，数次之。伏邪若在营血就必见沉细数之脉。”温病的卫、气、营、血各阶段及伤寒的表里阶段，都可以凭脉来审病机，看舌象以定气血。这种根据虽然是非常客观的，但目前缺乏用现代科学方法测定出准确的数据作为诊断的依据，故还需进一步研究。
1700761144
1700761145
在错综复杂的慢性病中，祛邪与扶正，治标与治本，都可根据脉象的演变来确定。在施治过程中，或扶正兼寓祛邪，或祛邪酌寓扶正，这也是通过详审辨证来决定的。所以说，脉、舌是辨证的主要依据，必须深入研究达到精细准确。
1700761146
1700761147
脉象、舌苔、色泽、眼神及周身症状是一致的，而病机、病变、病情及病状也是不可分割的。脏腑功能与实质的协调，都是互相依存、互相矛盾、互相为用的结果。因人体处在升降出入的动态平衡之中，阳动阴静，阳生阴长，阳化气、阴成形，寒极似热，热极似寒，寒伤形而热伤气，气伤痛而形伤肿。有余者邪之所盛，脉来有力；不足者正气之衰，脉必虚弱。先父说：“血虚脉必细弦，气虚脉必虚弱”，“血虚极，脉反上浮而成革；气虚极，脉必下沉而成散”。只有掌握和运用这些规律，才能在临床上做出正确诊断。
1700761148
1700761149
五、疑难重证的脉诊
1700761150
1700761151
一般说来，久病尤其是疑难重病患者，病因千头万绪，脉象错综复杂，故辨证较难。由于长期治疗而疗效不明显，或病重而用药难以定夺，医生、病人失去信心。在这种情况下，更要详审细查，甚至反复多次，深入检查患者的脉、舌、色、证，通过详审细查，才能确定诊断，提出比较正确的治疗方案。
1700761152
1700761153
如肝硬变腹水的病人，因久病而患者面色黧黑，形体消瘦，腹大如鼓，正气明显虚衰，加之患者心情抑郁，烦躁不能入睡，心阴受损，虚热上炎，或血少肝失涵养，故舌瘦而质红，甚则干咳带血，久病正虚，气分不足，故动则气喘，腹大难忍，求其胀减溲畅，然用药罔效。医生虽详审细参，用药如石投水。病者腹水日重而心情烦躁，愁虑病情，阴伤虚热告急，脉必弦细小数为主，明显阴伤化火。此时，当先泄其虚热，以求暂安。若脉细弦小数之外，还有虚弱阳衰之象，或舌形从瘦转胖，舌质从红转淡，甚则滑润液多，就应当考虑阳气不足方面。先父说：“凡标热为主时，先治标热，若本虚为主时，首拟益气”。这都说明脉诊在辨证中的重要意义，决不可自恃己见，或盲目治疗。
1700761154
1700761155
又如治疗慢性肾炎，不知从谁开始，专一补肾，用药不外六味、八味、左归、右归……思想中就是补下元、温命门，究竟这种方法能否解决肾脏的炎症？一般总认为久病数年，阳气必虚，又有浮肿不退，故用益气补中，填补下元。故重用参芪桂附，再则二仙汤等。绍琴每诊此证，脉多细小弦数，或细数有力，舌瘦唇红，苔干质绛，口干心烦，急躁夜寐不安，大便干结。明明阴伤热郁，何以舍脉而从补下元、温命火？临床凡遇此等脉证者，每用甘寒育阴，少佐活血祛瘀通络等法，收效甚捷。这说明总以印象出发，就难以做到辨证论治。久病虽有阳虚一面，在临床用药时必须以脉、舌、色、证这些客观表现为依据，切不可凭想象从事。
1700761156
1700761157
再如患有肺结核的病人，经常咳血，本有低热，今复感新凉，寒热头痛，遍体酸楚，脉象沉细数而略浮紧，按之虚弱无力，病人身无汗而舌瘦质红苔白腻，此阴虚为本，外寒是标。本当辛温解表，然素体阴虚而肺热，热迫血分故咳血。若顾阴止血则表寒不解，若辛温发汗则热势必增，咳血大作矣。必须先用辛微温以解其外，然用药必须药味少而用量小，俟略得小汗表解即止。早备甘寒折热之药，继之服下则阴不复伤，虚热也不能增。
1700761158
1700761159
又如夏季暑热蕴郁，身热面赤，心烦口渴，脉洪大而阵阵汗出。又因热贪凉，过服冷饮，暑与寒凉互阻下迫，腹痛泄泻将作，暑热外迫，寒凉伤中，腹中绞痛，脉象必洪大而沉紧带弦，因腹痛而面色乍白。此时必须芳香以解其暑，温阳以缓腹痛，如藿香正气汤送服周氏回生丹二丸，且外用温熨方法，俟汗出暑解而寒邪亦化，一药而皆愈。此证之病机，乃暑热与寒凉两伤，而皆在脉象上反映出来。浮取洪大，示其暑热外迫，故身热面赤、汗出、心烦、口渴；按之沉紧带弦，则知其为寒凉伤中，故腹中阵阵绞痛，而欲作泄也。如此脉证相合，故能立法有据，药之即效矣。