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朝食暮吐，完谷不化，脉象沉迟无力，面色萎黄削瘦。久病中阳不足。当益气温阳，助其真火。
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吉林参三钱 公丁香五分 干姜二钱 淡附子三钱（先煎） 炒川椒一钱 半夏三钱 茯苓三钱 熟地三钱 肉桂一钱（研冲）
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〔按〕本案属于“反胃”证。反胃之证，多由饮食不当，饥饱无常，或嗜食生冷，损及脾阳，或忧愁思虑，有伤脾胃，以致中焦虚寒，不能运化水谷，饮食停留，终致呕吐而出。反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷也。《圣济总录·呕吐门》云：“食久反出，是无火也。”本案患者为一年逾古稀之老翁，命门火衰，无以上助，病延日久，中阳既虚，肾阳亦亏，无火消谷，食停中脘，胃中浊气上逆，故见朝食暮吐，完谷不化。水谷不化精微，气血亏虚，面色失荣则萎黄，形体失充则瘦削。阳气无力鼓动血脉，则脉来沉迟而无力。《临证指南医案·噎膈反胃》云：“夫反胃乃胃中无阳，不能容受食物，命门火衰，不能熏蒸脾土，以致饮食入胃，不能运化，而为朝食暮吐。治宜益火之源，以消阴翳，补土通阳，以温脾胃。”
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方中人参味甘微苦气温，大补元气，补脾生津养血。附子大辛大热，具纯阳之性，功专助阳气，能大补命门真火，逐除风寒湿邪，能上助心阳，下补肾命，内温脾土，外固卫阳，《本草汇言》称附子乃命门主药。参、附相配，功擅益气回阳，救逆固脱，以壮真火。干姜辛热，主入中焦，偏于回阳温中散寒，与附子同用，则兼温中下，补阳助火。《本草求真》云：“干姜大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，无阳欲绝，乃以附子同投，则能回阳立效，故书有附子无姜不热之句”。肉桂辛甘大热，纯阳之性，能外散风寒之邪，内补肾命之火。温下元补肾命，功近附子；温中焦暖脾胃，效似干姜。川椒辛热有小毒，入脾、胃、肺、肾经，《本草纲目》谓其能“散寒湿，解郁结，消宿食，通三焦，温脾胃，补右肾命门”。丁香辛苦而温，辛温相合，则温中散寒，味苦则降逆止呕，入脾胃则暖中焦而降胃气，入肾经则温下焦而助肾阳。熟地甘微温，养血滋阴，补精益髓，盖真水真火同寄于命门，真火衰则真水亦不足，补真水亦助真火之源，即张景岳所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。半夏辛温而燥，“消痰，下肺气，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满”（《药性论》）。茯苓甘淡而平，既能补脾益心，又能利水渗湿，助人参健运中焦，协半夏化饮降逆。本方组方法度谨严，立意颇精，功专力宏，用之当效。
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25．肝木乘土呕吐案
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孙右，52岁。
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七情郁结，木土不和，肝热胃受其克，土郁气反上逆，呕吐月余不止。分调升降，呕吐自愈。
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川黄连一钱五分 干姜炭一钱 法半夏二钱 乌梅炭一钱 黄芩二钱 炒官桂一钱 砂仁壳一钱（研） 茯苓三钱
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〔按〕肝为刚脏，气升于左，在五行属木，主疏泄，主藏血，性喜条达而恶抑郁，体阴而用阳。肝之疏泄功能正常，则人体气机调和，精神愉快，协助脾胃气机升降，以防脾土壅滞，又可促进胆汁之分泌、排泄，助脾胃之消化功能。然就脏腑之特点而言，肝气易郁，肝阳易亢，脾土易虚，若其人忧思恼怒，所愿不遂，七情郁结，便可致肝气郁滞，气机不畅。“气有余便是火”，气郁日久，不得发泄，便可化热化火，肝热上冲，肝气横逆，恃强凌弱，乘脾克胃，侮其所胜，遂致木土不和。但肝气之所以能横犯脾胃，必先有脾土之虚，若脾土不虚，纵有肝木之盛，亦不受侵。肝气犯胃，胃气不降反上逆，故见呕吐。中阳本虚，故病延月余而不愈。除此之外，尚可见胁腹胀痛、口苦、泄泻等症。治当扶土抑木，燮理气机，以复其升降。
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方用黄芩、黄连苦寒，清泄肝胃之热以平其冲逆之势；干姜炭、官桂辛热，温中补阳，厚脾胃止泄，寒热并用，以能除其格拒之势。干姜炒炭，守而不走，温而不散。乌梅酸涩收敛，养肝之阴，缓肝之急，止呕止泻，炒炭用，旨在增其收涩之力，且能防其留邪。砂仁壳辛温芳香，辛温能行气温中，芳香能化湿醒脾，用之可调中健脾，理气止痛，止呕止泻。半夏辛温而燥，化痰饮，和胃气，止呕逆。茯苓甘淡，健脾补中，利水渗湿，扶助中土。本方既用姜、桂、夏、砂之辛，复有芩、连之苦，辛以开通郁闭，苦以降逆泄浊，辛开苦降，调理气机，使之升降有序。更有乌梅之酸收缓急，茯苓之淡渗调中。且寒热并投，各得其所。用药虽少，立意颇深，痼疾虽久，亦可痊矣。
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26．热入营血温疹案
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蔡左，28岁。
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温疹一涌而发，面红身热，口干心烦，皮肤斑疹甚密，六脉洪滑而数。温邪蕴热深入营血，势将神昏致厥。甘寒育阴，凉血泄热。荤腥油腻皆忌，防其增重。
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细生地八钱 元参八钱 知母三钱 麦门冬三钱 僵蚕三钱 蝉衣一钱 杏仁三钱 生石膏八钱 连翘三钱 忍冬花三钱 花粉三钱 犀角一钱（煎汤兑） 紫草三钱
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〔按〕本按属于外感温邪，卫气营血俱病，外发斑疹之证。斑与疹均为肌肤表面之红色皮疹。其点大成片，不高出皮肤，扪之不碍手，压之不退色者为斑；形如粟米，高出皮肤，扪之碍手，压之退色者为疹。斑之形成，乃血气两燔所致。外感温邪，阳明受病，气分热炽，内迫于血，气血两燔，邪热迫血妄行，灼伤血络，使血溢于脉外，瘀阻于肌肤而成斑。疹之所成，乃卫营合邪。温邪外袭，表气不畅，肺卫失宣，邪热内窜营分，鼓动气血外行于表，使血瘀滞于肤表血络之中而成疹。章虚谷说：“热闭营中，故易成斑疹，斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺”（《医门棒喝》）。陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”本案患者，感受温邪，肺胃同病，入营迫血，热毒深重，闭遏于里，鼓动气血，故见斑疹一涌而发，密布于肌肤。热盛于里故身热。阳明之经行于面部，阳明里热蒸于上则面红。热伤阴津则口干，病偏于卫气则口干欲饮，病偏于营血，则口干反不欲饮。脉洪滑且数，为气热沸腾之象。心主血脉，营血通于心，营血热炽，上攻于心则心烦。若温邪蕴热，久郁不解，上闭心窍，则神昏谵语。热闭于里，阴阳气不相顺接，则发为四肢厥逆。病势深重，治疗刻不容缓。陆子贤指出：“斑宜清化，勿宜提透；疹宜透发，勿宜补气”（《六因条辨·斑痧疹瘰辨论》）。即指治斑宜清胃泄热，凉血化斑，治疹宜宣肺达邪，清营透疹。若斑疹同见，当以化斑为主，兼以透疹，不可妄用升提和滋补，否则必助长热势或致邪热内闭，发为吐血衄血、神昏、痉厥之症。本证虽卫气郁闭，亦不可辛温发散，恐其伤阴助热；气热虽炽，亦不可苦寒攻下，恐其伤阳导致邪陷。只可宣肺泄卫，清热泄火，甘寒育阴，凉血化斑。胆欲大而心欲细，孟浪不得。
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方中蝉衣、僵蚕，开肺气，散风热，透疹外出。杏仁宣通肺气，助气机之流转。连翘、忍冬花，清热解毒，轻宣疏散，透热外达。石膏味辛甘而气大寒，入肺胃经，能内清肺胃之火，外解肌肤之热，并能生津止渴除烦。知母味甘苦而气寒，清三焦之火而润燥养阴，与石膏相配，名曰白虎，有金飙退热之势，大清肺胃气分之热而保津液。花粉、麦门，甘寒育阴，清热润肺。生地、玄参，甘苦而寒，清热凉血，养阴增液解毒。犀角苦咸性寒，入胃经而清热，入心肝而凉血止血，安神定惊，擅解血分之热毒。紫草甘寒，归心、肝经，专入血分而凉血活血，解毒透疹，兼滑肠道。诸药相配，两清气血，宣肺透邪，使邪热退，则血自止而斑可化，气机调，营卫通而疹可透。
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辛辣荤腥油腻之品，能助火敛邪，壅塞胃肠之气，使邪毒内闭不得外透，故均在所忌，防其加重病势，可服食清淡流质易消化之品，以助生津退热。
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27．湿热蕴郁身热不退案
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朱左，81岁。
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身热半月未退，面色垢浊，舌白腻厚，脉象迟缓，沉取仍有躁意，中脘满闷，上半身阵阵汗出，两耳不聪，神志尚清。湿热蕴郁不化，三焦气机未通，湿温之症，拟用宣阳化湿以利三焦，芳香醒脾少佐导滞。油腻当忌，防其本不胜病。
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苏、藿梗各三钱 佩兰叶三钱（后下） 白蔻仁七分（研） 苡米三钱 茯苓皮三钱 杏仁三钱 鸡内金三钱 焦神曲三钱 淡豆豉三钱 栀子皮二钱 新会皮一钱 西洋参三钱（另煎兑）
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〔按〕湿温之病多发于夏秋雨湿较盛季节，由感受湿热之邪所致。夏末秋初，气候酷热，雨水较多，热蒸湿动，氤氲弥漫，人处于湿热之气的包围之中，脾胃功能多较呆滞，复因贪凉饮冷，饥饱不调，损伤脾胃，导致湿邪困阻中焦，外在之湿热便可乘机内侵，内外相合，病乃作矣。湿为阴邪，其性重浊黏腻，易阻遏气机。湿热裹结，热在湿中，如油入面，难解难分，发病缓慢，胶着难解，病势缠绵，久久不愈，故本案患者身热旬余而未退。脾为湿土之脏，胃为水谷之海，脾主运化水湿而恶湿。长夏季节湿气较盛，脾胃运化功能又较呆滞，再感湿邪，必困阻脾胃，影响脾胃运化功能，阻遏气机升降，故湿温以脾胃为病变中心，出现中脘满闷、腹胀纳呆等症。三焦为元气和水液运行的道路，湿性散漫，重浊就下，湿邪为患，多弥漫三焦，且沿三焦之道路循行传变，阻碍三焦气机。湿热蕴郁，熏蒸于上，腠理不固则上半身阵阵汗出，但因湿性滞着难去，则汗虽出而热不退。湿浊上蒸，气机阻滞，气血不能上荣于面，则面色垢浊。清阳不升，清窍被蒙则两耳不聪，表情淡漠，甚至神识昏蒙。湿阻阳气，气血运行涩滞，则脉来迟缓。沉取躁动不安，说明热郁于里，不能伸展。舌苔白腻且厚提示湿邪偏盛而热象不重。由于病变以脾胃为中心，弥漫三焦，故治疗应当宣阳化湿，通利三焦，芳香醒脾，兼以导滞。
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方中藿香梗、佩兰均为辛窜芳香之品，可疏通肌腠，化湿透邪，藿梗又有行气之功，苏梗宽胸利膈，理气和中。淡豆豉味辛微温，宣阳化湿。肺主一身之气，外合皮毛，主宣发肃降，为水之上源，肺气宣则气机畅，表气通，湿可外散，肺气宣则水道通调，三焦畅达，水湿得以下行，故用杏仁开宣肺气，以奏“启上闸，开支河，导水势下行”之功。蔻仁辛温芳香，和中理气化湿，气化则湿亦化。栀子皮苦寒，清热利湿，泻三焦之郁火。茯苓皮淡渗利湿行水。苡仁米甘淡渗利湿邪，使之从小便而出，生用兼可清热，炒用又能健脾。杏仁开上，蔻仁畅中，茯苓皮、苡仁渗下，合用之则分消走泄，使湿去热孤。陈皮理气健脾燥湿，醒脾开胃。鸡内金、焦神曲消食化滞，助中焦运化。章虚谷说：“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺”（《医门棒喝》）。中焦和，脾胃健运，则水湿自化。总之本案湿重热轻，故治疗以祛湿为主，湿去则热亦不能独存矣。又配入西洋参补气养阴，清火生津，既助栀子以退热，又防暑热伤阴耗气，兼可制约祛湿药物之燥烈之性。肥甘油腻之品，易损伤脾胃，阻滞气机，加重病情，故必须禁止，代之以清淡、稀软、易消化之品。不可不慎。
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28．风温蕴热入营发疹案
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施小孩，3岁。
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