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处方：银柴胡9克 杭白芍12克 全当归6克 青蒿4.5克 地骨皮9克 制鳖甲12克（先煎） 知母6克 丹参9克 生地12克 石斛12克 远志肉6克
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按：胁痛一证，可见于多种疾病，且轻重程度不同，因一时情志不畅，肝郁不达，气机不畅，脉络失和而起，故宗逍遥散法，仍调气养血活络为治，此证以女性为多见。案2、案3则病情较重。案2为肝硬化日久不愈，发为胁痛，审其脉弦细且数，知为阴虚有热，治以养血育阴方法，方中以鳖甲、木瓜、白芍、当归养血育阴，软其硬结，柴胡、钩藤、香附、木香、青皮、陈皮以疏肝理气，当归与乳香同炒，意在加强活络止痛之功。案3为结核性胸膜炎而导致胁痛，治疗时切不可以一派香燥理气，以免燥伤阴血，因其脉弦细滑数，为阴伤日久，虚热内生，脉络失濡之象，故以青蒿鳖甲汤，养其阴血，退其虚热，加入丹参以活络缓痛。
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第9节 胃脘痛
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【概述】
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胃脘痛又称胃痛，以胃脘部疼痛为主要症状。胃脘部在上腹近心窝处，胃脘痛和心绞痛要区别开来，在体表定位上二者经常有重叠现象，故古代文献中常有将胃痛混称为心痛的现象。其实胃痛和真心痛是有区别的，以脏腑定位，前者在胃，后者在心，对此，历代医家已有明确的认识，如《证治准绳》云：“因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”指出了胃痛可以表现为心下痛，但不是心病。虞抟云：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”指出了胃脘痛病位不在心，胃痛和真心痛可以依据发病时的伴随症状加以鉴别。一般说来，胃痛多兼有本经病变，如“或满或胀，或呕吐吞酸，或不食，或便难，或泄利，或面浮黄，四肢倦怠”等（《杂病源流犀烛》）；若真心痛则常常表现为“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”（《灵枢·厥病》）。另外，结合西医学的检查，区分二者也不很困难。
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长期胃痛的患者，应密切注意病情变化。如疼痛加重，形体日渐消瘦者，当进行进一步的检查，如心电图、胃镜等，以确定是否有其他严重病变存在，以防癌变或冠状动脉供血不足等。
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胃脘痛多见于急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃癌、胃神经官能症等，临床上以胃脘痛为主要表现者，可参照本节论治。
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胃脘痛之名始见于东垣著作中。但类似胃痛的症状描写，在《内经》中已经出现，并且《内经》中还提出了肝郁、客寒和饮食等可以导致病痛的观点。《内经》称胃脘痛为心痛，《素问·至真要大论篇》谓：“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘当心而痛。”相似论述还见于其他篇中。张仲景《金匮要略》提出了宿食和疼痛虚实的鉴别方法；孙思邈有九种心痛之论，从病因学和临床表现等对心胃痛加以归类；李东垣主张用益气、温中、理气、和胃等法治疗胃脘痛；朱丹溪指出了中焦脾胃是病变的中心，有寒、热、气、湿、痰积、死血、虚、虫之分。这些医家均对胃痛的论治作出了贡献。明清以后，医家对胃脘痛的认识有了进一步的发展，如对心痛、胃痛的鉴别和痛无补法的认识等均有提高。值得一提的是江涵暾氏，他在《笔花医镜》中分虚、实、寒、热论治胃痛，至今仍有较高的参考价值。
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【病因病机】
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胃病常见病因有饮食不节、七情郁结和脾胃虚寒等。
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1. 饮食不节 或过食生冷，或过食肥甘等，寒积于中，湿热内生，或停食不化，皆可壅遏气机而发生痛胀。亦有寒邪直犯胃肠而作者。《医学正传·胃脘痛》：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”指出了饮食不节可致胃痛。
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2. 肝胃不和 七情郁结，肝木失于疏调，横逆犯胃，气机阻塞，因而发生疼痛。这种认识首见于《内经》，所谓“木郁之发……民病胃脘当心而痛”，即说明肝木偏盛能影响心下胃脘作痛。《杂病源流犀烛》亦云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝气郁结，久郁化火，火邪又可伤阴，使胃痛加重或病程缠绵。
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3. 脾胃虚寒 多见于素体脾胃虚弱或久病劳作之人。若脾阳不振，则胃络失于温养；或感风寒，饮食生冷，内外合邪，寒结于内，脉络凝涩不畅，皆可导致胃痛。实寒者痛多暴发。胃痛之因虽有饮食不节、肝气横逆和脾胃虚寒等不同，但其要则一，即病位在胃，乃气机壅塞、脉络失和而成。气机不利，气滞即可作痛，所谓“不通则痛”。气郁化火，灼伤胃阴，亦能致痛。气滞日久可导致瘀血内结，脉络不和，疼痛多固定而且缠绵。至于虚寒胃痛，虽多从胃络失于温养阐释，实际上也是气机不和的结果。
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【辨证】
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1. 辨缓急 凡胃痛暴作，起病急者，多是寒痛，或为积滞不化。凡胃痛发，起病缓者，多是肝胃不和，气滞血瘀，或木旺乘土，或土壅木郁。
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2. 辨寒热 胃痛之寒、热多可根据其伴随症状而确定：若疼痛见腹满拒按、纳呆、苔白、脉弦紧者，为寒邪犯胃；若疼痛隐隐、喜暖喜按、遇冷加剧、四肢不温、舌淡苔薄、脉弱等，为虚寒作痛；若伴烦渴欲饮、恶热喜凉、小便黄赤、大便秘结、苔黄少津、脉弦数者，多是郁火犯胃。
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3. 辨虚实 新病体实，一般疼痛拒按，食后则痛，疼痛固定不移，胀痛便秘，脉实者，多为实证；反之，疼痛喜按喜温，食前痛，痛处不定，久病体虚，脉虚者，多为虚证。治疗时用补法不效者多实，用攻法加重者为虚。
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胃痛之虚、实、寒、热、缓、急，临床辨证虽有多端，但总以虚实为纲，治疗上不外补泻两途。补泻之中兼参寒热，则治法备矣。如虚寒胃痛之用温养散寒，寒积胃痛之用散寒化积，阴伤胃痛之用养阴益胃，肝火犯胃之用清降，皆是虚则补之、实则泻之方法。
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4. 辨气血 胃痛有在气、在血之分。一般初病在气，久病则入于血络。病在气分，以胀为主，痛无定处，时作时止，多随情绪好坏而变化；病在血分，多为持续性刺痛，痛处固定，夜间为剧，舌质紫暗。
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胃痛的基本病机是脾胃升降失常，气血瘀阻不畅，即所谓“不通则痛”。治疗多以“通”为法，以使脾胃气机调达。前人认为“凡痛必须温散”，故“通”法以理气和胃为主。“通”法之内涵，前人更主张从广义的角度去理解并加以运用。胃寒者散寒，停食者消食，气滞者理气，热郁者泄热，血瘀者化瘀，阴虚者益胃养阴，阳弱者温运脾阳，凡此种种皆本于审因论治，均可谓“通”。故运用“通”法，关键在于把握病机，针对病机采取相应的治法。叶天士所谓“通字须究气血阴阳”，也是指的这个意思。
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治痛证古有“不可补气”之戒，认为“气旺不通，则痛甚也”。个人认为，对此不能一概而论。证属实者固然不宜补，若属虚寒瘀者当温养为是。
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【鉴别】
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胃痛须和心痛相鉴别。心痛病在胸中，胃痛则病位在胃脘，即上腹部正中或略偏。胃痛以钝痛、隐痛常见，亦有疼痛剧烈如针刺者，但一般不如心痛之剧烈。心痛表现为绞急如割，彻引胸背，发时心悸，憋闷，来时速，甚则汗出晕厥，患者常有濒死的感觉。心绞痛多发于过劳之后，心电图有阳性表现。胃痛一般预后较好，来势较为缓和，与饮食不适有关，心电图多正常，舌苔多厚；而心痛多病情严重，疼痛持续不已，甚至危殆立至。
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【论治】
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（一）七情郁结