1700780232 本病是指以呕吐为主要症状的一类疾病的总称。有声有物为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕。全是由于胃失和降，胃气上逆所致。常见的病因有外邪、饮食不节、气郁不达或胃虚、胃寒等。若呕吐较剧烈，或呈喷射状，在夏、秋当注意流行性乙型脑炎，在冬、春季节当考虑流行性脑脊髓膜炎。年纪较大、有高血压病史的老年人当查明是否有脑出血、蛛网膜下腔出血。此外脑部肿瘤等占位性病变也应警惕。

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1700780234 自《金匮要略》提出呕、吐、干呕、哕之名，引起了后世许多争议。金时成无己《伤寒明理论》以呕吐分轻重，认为：“呕者，有声者也，俗谓之哕；吐者，吐出其物也，故有干呕而无干吐，是以干呕则曰食谷欲呕，及吐则曰饮食入口即吐。”并认为：“呕吐有轻重可知矣。”而《东垣十书》则以气血分呕吐，“吐属太阳，有物无声，乃血病也。”“呕属阳明，有物有声，气血俱病也。”“哕属少阳，无物有声，乃气病也。”后之丹溪在概念上认识与李氏相同。至元时王安道《医经溯洄集》认为：“夫呕者，东垣所谓声物兼出者也；吐者，东垣所谓物出而无声者也；至若干呕与哕，皆声出而无物也。”并认为：“东垣当以哕该之，而无干呕之论，干呕与哕，其所异者果何哉？微甚而矣。”同时，对成无己之论大加批驳，认为“成氏乃以呕为有声，与干呕混而无别。”“呕与吐主有形之物言”，“干呕与哕主无形之声言”，因而认为呕吐、干呕、哕“本为有形无形设，不为轻重设也”。至明代《医学入门》认为：“湿呕有声有物，食已则呕；干呕空呕无物”，“吐有物无声，食入即吐”。纵观诸家所论，其争议在于呕、吐、干呕、哕的区别，呕、吐是否有轻重之分，干呕与哕是否相同。在概念方面论述较为清楚者，《医学入门》的观点较为贴切，即湿呕为有物有声（相当于现在呕的含义）；吐为有物无声；干呕乃有声无物。此外，据文献所载，干呕与哕毕竟不同，哕乃指呃逆而言，王安道把两者等同起来，是不妥当的。

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1700780236 《内经》有关呕吐成因的论述可以概括为以下几方面：①寒邪犯于肠胃：《素问·举痛论篇》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”②肺胃失和：《素问·痹论篇》认为：“肺痹者，烦满喘而呕。”③脾病及胃，升降失和：《素问·痹论篇》说：“脾痹者，四肢解坠，发咳呕汁。”④肾虚寒逆：《素问·厥论篇》云：“少阴厥逆，虚满呕变，下泄清。”汉代《金匮要略》对呕吐作了专篇论述，有关呕吐的成因概括也较为全面，具体地阐述了寒邪内犯、痰饮中阻、中焦虚寒、寒热错杂于中、胃中积热及痈证作呕等六方面的病因，《中藏经》认识到：“病内外俱虚，卧不得安，身冷，脉细微，呕而不入食者死。”宋代《济生方》尤其重视中焦脾胃升降功能与呕吐的关系，同时还较全面地总结了呕吐的成因，认为：“若脾无所伤，则无呕吐之患。”同时认识到除饮食所伤，风凉冷湿之外，“忧思伤正，宿寒在胃，中脘伏痰，胃受邪热，瘀血停蓄，亦能令人呕吐。”明代《医学入门》将呕吐成因概括为：既有冷热气食之殊，又有湿痰火水脓血风暑之别。而《景岳全书》一语道出了呕吐的病机，所谓：“凡呕家虚实，皆以胃气为主。”清代《临证指南医案·呕吐》在总结前人的经验基础上，指出：“呕吐……乃后人但以胃火、胃寒、痰食、气滞立论，不思胃司纳食，主乎通降，其所以不降而上逆呕吐者，皆由于肝气冲逆，阻胃之降而然也。”可见呕吐当有寒热虚实不同，其病位主要在于胃，但又与肝、肾、脾、肺有关。

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1700780238 《金匮要略》立《呕吐哕下利病脉证治》篇，于呕吐属虚者用吴茱萸汤、四逆汤；属热者用大黄甘草汤、小柴胡汤、黄芩加半夏生姜汤；寒热错杂者用半夏泻心汤；因饮邪而作者，用小半夏汤、半夏干姜汤、生姜半夏汤；停饮胃反呕吐用茯苓泽泻汤。晋代王叔和《脉经》强调凭脉辨治呕吐，认为“寸口脉细发热呕吐，宜服黄芩龙胆汤”；“关脉滑，胃中有热，滑为热实，以气满故不欲食，食则吐逆，宜服紫菀汤。”唐《千金要方》又提出以趺阳脉来辨治呕吐，认为：“趺阳脉微而涩，微即下利，涩即吐逆，谷不得入；趺阳脉浮者，胃气虚，寒气在上，忧气在下，二气并争，但出不入，其人即呕而不得食，恐怖如死，宽缓即瘥。”呕吐以三焦辨治者，元代张洁古《活法机要·呕吐》认为：“吐有三，气、积、寒也，皆从三焦论之。”具体而言，上焦吐者皆从于气，治当降气和中；中焦吐者皆从于积，治当小毒药去其积；下焦积者，皆从于寒，治当以大毒药通其秘寒，温其寒气。根据呕吐物情况来分辨呕吐性质者，《医学入门》认为：“吐利腥臊者为寒，酸臭者为热。”从呕吐与饮食关系来论治呕吐者，《医宗必读》指出：“食刹即吐谓之呕，刹者顷刻也，食才入口便即吐出，用小半夏汤；食入即吐，谓之暴吐，言食才下咽，即便吐出，生姜橘皮汤；食已则呕，谓之呕吐，言食毕然后吐，橘皮半夏汤；食久则吐谓之反胃，言食久则即入胃矣，胃不能别清浊，化精微，则复反而出，水煮金花丸；再食则吐谓之翻胃，言初食一次不吐者，第二次食下则吐，直从胃之下翻腾上出，易老紫泥丸。”因其论述详尽，辑录于此，以供学者参阅。治呕吐强调肝胃关系者，以《临证指南医案·呕吐》所述最详，所谓“肝气冲逆，阻胃之降”即作呕吐，治法当“以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之”。呕吐治疗所当禁忌者，《金匮要略》指出：“病人欲吐者，不可下之。”《丹溪心法》指出：“呕吐药，忌瓜蒌、杏仁、桃仁、萝卜子、山栀，皆要作呕。”《景岳全书》不仅指出呕吐当分虚实，而且在用药上亦十分审慎，认为：“凡治阴虚呕吐等证，则一切香散、咸酸、辛味不堪等物……切不可用。”明确指出：“凡治胃虚呕吐，最须详审气味。”清代《石室秘录》认为：“火吐宜清火而不可降火，寒吐宜祛寒不可降寒。”反之降火之后易得血证，降寒之后，易变遗尿，并且拟清火止吐汤及散寒止呕汤，对临床用药仍有一定参考价值。

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1700780240 【病因病机】

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1700780242 张景岳所云：“凡呕家虚实，皆以胃气为主。”呕吐之产生在于胃失和降，而形成之因，又有感邪、伤食、恼怒、停饮、中虚等不同，现分述如下。

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1700780244 1. 客邪犯胃　《古今医统·呕吐哕门》认为：“卒然而呕吐，定是邪客胃府。”凡风寒、风热、暑湿、秽浊之邪干犯胃腑，升降相悖，致胃气上逆，即可为呕吐。

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1700780246 2. 饮食不节　饱食过度或饮食不洁之物，胃纳失职，气失和降发为呕吐。正如《证治汇补》所云：“内伤饮食，填塞太阴，新谷入胃，气不宣通而吐。”

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1700780248 3. 气郁作呕　多由一时恼怒，木郁不达，肝气横犯胃土，胃失和降而作。此外，恼思日久，脾失健运，食滞不化亦可致胃气上逆而呕吐。

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1700780250 4. 停饮作呕　多由暴饮过度或素体中阳不足，水湿失运，饮停中焦，胃失其降而作。

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1700780252 5. 胃虚呕吐　胃虚正气不足，升降无权亦可导致升降逆乱发为呕吐，其有胃气虚、胃阴虚、胃阳虚之不同，其成因多因劳倦太过，或平素暴饮暴食，饮食不节，伤及中焦。此外，误治亦可导致，如《景岳全书·呕吐》说：“或因病误治，妄用克伐寒凉，本无呕吐而致吐者，胃虚也。”

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1700780254 总之，呕吐责之于胃失和降。而导致胃失和降的原因，概之为外感风寒、暑湿，内伤饮食、七情及胃虚升降无权，凡此诸种，当于临证之时详询病史，分析脉、症以别之。

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1700780256 【辨证】

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1700780258 1. 辨虚实　《景岳全书》说：“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去邪则病愈，虚者无邪，则全由胃气之虚。”具体地说，外感、气郁、痰饮、食滞而致者皆属实；胃气、阴、阳不足者皆属虚，但凭脉、舌、色、症辨之为要；其中尚有虚实错杂之证。

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1700780260 2. 辨缓急　呕吐之作，其急者一时即起，此时尤当辨其原因。如因伤食、服毒者较易从病史上辨明；有因一时呕吐剧烈，同时伴有神经精神症状，如神态失常、活动失灵等，在老年有高血压病史者，应注意是否有脑出血、蛛网膜下腔出血等，此外颅内占位性病变亦应考虑。对于急性呕吐，春、冬应考虑流行性脑脊髓膜炎，夏、秋应考虑流行性乙型脑炎，其治法大有不同，故应当引起重视。

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1700780262 3. 辨用药　呕吐因于胃失和降，而胃主受纳，用药除了按辨证论治外，还应考虑个体素质对药物气味的承受力，如有些患者对某种药物气味敏感，反易引起呕吐，故用药时应认真斟酌。正如张景岳所说：“一切香散、咸酸、辛味不堪等物，悉当以己意相测，一有不妥，切不可用。”

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1700780264 4. 辨止呕　呕吐亦有祛邪之功，因此对出现呕吐时，是否应当止吐，应根据病情而定。如属伤食、服毒或生痈而致呕吐，此时不可止呕，否则不利于停食、毒物、脓浊的排出；如属急性阑尾炎、尿毒症、脑压高时，一定要根据病情从本治疗。

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1700780266 【论治】

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1700780268 一、实证呕吐

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1700780270 （一）外邪犯胃

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1700780272 主症：外感之后，表气闭塞，胃失和降，发生呕吐，头痛寒热，周身无力，舌白苔腻，脉濡滑。

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1700780274 治法：芳香疏解定呕。

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1700780276 方药：藿香正气散加减：苏叶6克　藿香10克（后下）　法半夏10克　大腹皮10克　厚朴6克　竹茹6克　煨姜3克　白蔻仁3克　灶心土30克（布包）

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1700780278 加减法：

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1700780280 （1）兼泄内热法：邪郁久而化热，舌红，脉数，可加马尾连10克、黄芩10克。

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